Kampta sindirim sistemine geçtiğimizde karaciğerin viseral yüzünü tahtaya çizer ve tek soru sorarım: "Lobus quadratus hangi loba aittir?" Sınıfın büyük kısmı "sağ" der; çünkü lig. falciforme'nin sağında durur, gözle bakınca sağ lobun bir parçasıdır. Cevap soldur. Lobus quadratus kanını sol portal dalın kolundan alır, safrasını sol hepatik kanala verir; cerrah için o parça sol karaciğerdir ve adı IV. segmenttir. Bir yapının hangi loba ait olduğunu bakarak değil, damarını izleyerek söylemek karaciğer anatomisinin bütün mantığıdır.
Karın duvarında yöntem ayrım sorularıydı, akciğerde yolu izlemek. Karaciğerde yöntemi bir hepatobiliyer cerrahtan ödünç alacağım. Cerrah ameliyat masasında karaciğere beş soru sorar: sağ lob nerede biter, hangi segmentteyim, kan nereden geliyor, safra nereye akıyor, organ neye tutunuyor. Beş sorunun her biri sınavın bir soru kalıbıdır. Lig. hepatoduodenale'nin içeriğini, foramen epiploicum'u, v. portae'nin oluşumunu ve portokaval anastomozları karın yazısında anlattım; burada tekrar etmeyecek, gerektiğinde oraya göndereceğim.
Karaciğer anatomisi nedir, neyi kapsar?
Karaciğer anatomisi, sağ hipokondrium ve epigastriumda diyaframın altına yerleşmiş, yaklaşık bir buçuk kilogramlık bu en büyük bezin dış şeklini, yüzeylerini, lob ve segmentlere bölünmesini, portal ven ile hepatik arterden gelen çift kan akımını, hepatik venlerle boşalmasını, safra yolunun karaciğerden duodenuma kadar seyrini ve organı yerinde tutan periton bağlarını inceleyen anatomi bölümüdür. Hepatositin işlevi fizyolojinin, lobülün yapısı histolojinin konusudur; anatomi dersinde karaciğer denince harita kastedilir.
Bu haritanın özelliği, iki farklı bölme sisteminin üst üste binmesidir. Dıştan bakan göz karaciğeri lig. falciforme ile büyük bir sağ ve küçük bir sol loba ayırır. Damarı izleyen göz ise organı neredeyse ortadan ikiye böler ve sekiz segmente ayırır. Sınav soruları çoğunlukla bu iki sistemin çeliştiği yerden çıkar; ilk soru tam oradadır.
Soru 1: Sağ lob nerede biter?
Karaciğerin anatomik sağ-sol sınırı lig. falciforme'dir; fonksiyonel sınır ise safra kesesi yatağından v. cava inferior'a uzanan Cantlie hattıdır. Orta hepatik ven bu hattın içinde seyreder. Cantlie hattına göre lobus quadratus ve lobus caudatus'un büyük kısmı sol karaciğere düşer; cerrahın "sağ hepatektomi" dediği şey lig. falciforme'nin sağını değil, Cantlie hattının sağını almaktır.
Bu iki sınırı ayırt etmek için viseral yüzdeki H biçimini çizmeniz gerekir. Sol dikey çizgi önde fissura ligamenti teretis, arkada fissura ligamenti venosi'dir. Sağ dikey çizgi önde fossa vesicae biliaris, arkada sulcus venae cavae'dir. Ortadaki yatay çizgi porta hepatis'tir. H'nin ortasında, porta hepatis'in önünde lobus quadratus, arkasında lobus caudatus durur. Bakarak konuşan öğrenci ikisini de sağ loba yazar; damarla konuşan öğrenci quadratus'u sol loba, caudatus'u hiçbir loba yazmaz. Neden hiçbir loba, ikinci soruda.
Sınav bu ayrımı iki biçimde sorar. Birincisi doğrudan: "Fonksiyonel olarak sol karaciğere ait olan yapı hangisidir?" cevabı lobus quadratus. İkincisi dolaylı: "Karaciğeri fonksiyonel sağ ve sol loba ayıran düzlemde hangi damar seyreder?" cevabı v. hepatica intermedia. Lig. falciforme cevabı burada tuzaktır; o bağ anatomik sınırdır ve içinde damar değil lig. teres hepatis, yani v. umbilicalis'in kalıntısı taşır.
Soru 2: Hangi segmentteyim?
Couinaud sistemi karaciğeri üç hepatik venin düşey düzlemleri ve portal venin sağ-sol ana dallarının yatay düzlemiyle sekiz segmente böler; her segmentin kendi portal dalı, kendi arter dalı ve kendi safra kanalı vardır, hepatik venler ise segmentler arasındaki sınırlarda seyreder. Numaralandırma önden bakıldığında lobus caudatus'tan başlar ve saat yönünde döner: I caudatus, II ve III sol lateral, IV sol medial, V ve VIII sağ ön, VI ve VII sağ arka.
Düzenin mantığı akciğerdeki bronkopulmoner segmentle aynıdır: giren yapılar merkezde, çıkan ven sınırda. Orta hepatik ven Cantlie hattında sağ ile solu, sağ hepatik ven sağ lobu ön (V, VIII) ve arka (VI, VII) sektörlere, lig. falciforme'nin yapıştığı fissura umbilicalis düzlemi ise sol lobu medial (IV) ve lateral (II, III) parçalara ayırır. Portal venin sağ ve sol dallarının geçtiği yatay düzlem üst segmentleri (II, IVa, VIII, VII) alt segmentlerden (III, IVb, V, VI) ayırır. Bir bilgisayarlı tomografi kesitine baktığınızda üç ven ve bir portal düzlemi bulmak, sekiz segmenti bulmak demektir.
Segment I'in ayrı sayılmasının nedeni bağımsızlığıdır. Lobus caudatus kanını hem sağ hem sol portal daldan alabilir, safrasını çoğunlukla sol hepatik kanala verir ve venöz kanını üç büyük hepatik vene değil, doğrudan v. cava inferior'a açılan kendi küçük venleriyle boşaltır. Bu yüzden hepatik venlerin tıkandığı durumlarda caudatus tek başına büyüyebilir; sınav bu bilgiyi "hepatik venlerden bağımsız drenajı olan segment" diye sorar.
Sınavın segment sorusu iki kalıptadır: "Lobus quadratus hangi segmenttir?" cevabı IV ve "Sağ hepatik ven hangi segmentleri birbirinden ayırır?" cevabı ön sektör V-VIII ile arka sektör VI-VII. Üçüncü, daha sinsi kalıp Riedel lobudur; sağ lobdan aşağıya dil gibi uzanan bu varyasyon, sağ hipokondriumda "kitle" gibi ele gelen normal karaciğerdir ve sınav bunu karaciğerin en sık görülen şekil varyasyonlarından biri olarak sorar.
Soru 3: Kan nereden geliyor, nereye gidiyor?
Karaciğere giren kanın yaklaşık dörtte üçü v. portae'den, dörtte biri a. hepatica propria'dan gelir; ikisi porta hepatis'ten girer, safra kanalıyla birlikte Glisson kılıfının içinde segmentlere dağılır ve karaciğeri terk eden bütün kan üç hepatik venle v. cava inferior'a boşalır. Portal kan oksijeni düşük ama besini yüksek kandır; arter kanı oksijen taşır. Sınav "karaciğerin oksijen ihtiyacının tamamını a. hepatica karşılar" diyen seçeneği yanlış olarak kurar; portal kan da hacmi büyük olduğu için oksijenin yaklaşık yarısını getirir.
Arter yolu ezberi değil, dallanma sırası ister. Truncus coeliacus'tan a. hepatica communis çıkar; a. gastroduodenalis'i verdikten sonra adı a. hepatica propria olur ve porta hepatis'in altında dextra ve sinistra dallarına ayrılır. A. cystica çoğunlukla a. hepatica dextra'dan, Calot üçgeninin içinde çıkar. Klasik düzen toplumun yarısından biraz fazlasında bulunur; Michels sınıflamasına göre yaklaşık her on kişiden birinde sağ hepatik arter a. mesenterica superior'dan, yine her on kişiden birinde sol hepatik arter a. gastrica sinistra'dan gelir. Bu iki "replase" arteri bilmek, karın yazısındaki Pringle manevrasının neden bazen kanamayı durdurmadığını açıklar: lig. hepatoduodenale'yi sıkarsınız ama arter oradan geçmemektedir.
Porta hepatis'te üç yapının sırası ayrı bir sorudur. Önden arkaya safra kanalı, arter, portal ven dizilir; lig. hepatoduodenale'de aynı üçlünün sağ ön, sol ön, arka yerleşimini karın yazısında anlatmıştım. Portal ven en arkada ve en büyüktür; safra kanalı en öndedir ve bu yüzden kolesistektomi sırasında ilk görülen yapıdır.
Çıkış tarafında üç hepatik ven vardır: dextra, intermedia, sinistra. Sol ile orta ven olguların çoğunda birleşip ortak bir gövdeyle v. cava inferior'a açılır; sağ ven tek başına açılır. Hepatik venlerin üç özelliği sorudur: kapakları yoktur, Glisson kılıfı içinde değil segment sınırlarında seyrederler ve diyaframın hemen altında, v. cava inferior'un toraks yazısında anlattığım T8 deliğinden geçmesinden hemen önce ona dökülürler. Lobus caudatus'un bu üçünden bağımsız kendi venleri olduğunu ikinci soruda söylemiştim; iki soru aynı bilgiyi iki yönden yoklar.
Soru 4: Safra nereye akıyor?
Safra, sağ ve sol ductus hepaticus'un porta hepatis'te birleşmesiyle oluşan ductus hepaticus communis'ten, ductus cysticus'un katılmasıyla ductus choledochus'a geçer ve koledok pankreas başının arkasından inerek pars descendens duodeni'nin arka-iç duvarında, ductus pancreaticus ile birlikte ampulla hepatopancreatica üzerinden papilla duodeni major'a açılır. Bu yol boyunca her birleşme noktası bir sınav sorusudur.
Koledoğun dört bölümü vardır ve dördü de komşuluk sorusudur: supraduodenal bölüm lig. hepatoduodenale içindedir; retroduodenal bölüm pars superior duodeni'nin arkasında a. gastroduodenalis ile komşudur; pankreatik bölüm caput pancreatis'in arkasındaki olukta ya da içinde iner, bu yüzden pankreas başı tümörü sarılığa yol açar; intramural bölüm duodenum duvarını delip ampullaya katılır. Ampullanın çevresindeki m. sphincter ampullae, koledok ile pankreas kanalının ortak son santimetrelerini kontrol eder; koledoğun kendi sfinkteri ise ampulladan önce ayrıca vardır. Ductus pancreaticus accessorius ampullaya karışmaz, birkaç santimetre daha yukarıda papilla duodeni minor'a ayrı açılır.
Calot üçgeni, kolesistektominin ve sınavın ortak noktasıdır. Bugünkü tanımıyla hepatosistik üçgenin üç sınırı ductus cysticus, ductus hepaticus communis ve karaciğerin viseral yüzüdür; içinden a. cystica ve çoğu kez a. hepatica dextra geçer, bir de lenf düğümü bulunur. Tuzak, tarihsel tanımdadır: Calot'nun kendi çizdiği üçgende üst kenar karaciğer değil a. cystica'ydı. Sınav "üçgenin sınırlarından biri değildir" diye sorduğunda, seçenekler arasında a. cystica varsa günümüz tanımına göre cevap odur.
Safra kesesinin kendisi üç bölümdür: fundus, corpus, collum. Collum'un kese tarafındaki genişlemiş cebi Hartmann cebi taşı en sık tutan yerdir; ductus cysticus'un içindeki plica spiralis ise kanalı hem açık tutar hem taşın geçişini zorlaştırır. Fundus, dokuzuncu kosta kıkırdağının ucunda, m. rectus abdominis'in dış kenarının arcus costalis'i kestiği noktada karın ön duvarına değer; muayenede elin oraya konmasının nedeni budur. Kese, lobus quadratus ile sağ lob arasındaki fossa vesicae biliaris'te yatar ve periton yalnız alt yüzünü örter; üst yüzü karaciğere doğrudan yapışıktır. Klasik biliyer düzenin toplumun yalnız yarısından biraz fazlasında bulunduğunu, ductus cysticus'un yaklaşık her on kişiden birinde koledoğa uzun bir mesafe paralel gittikten sonra katıldığını bilmek, "safra yolu varyasyonu sıktır" cümlesinin anatomik karşılığıdır.
Soru 5: Karaciğer neye tutunuyor, kime değiyor?
Karaciğeri yerinde tutan şey bağlar değil, diyaframa yapışık area nuda ve v. cava inferior'a açılan hepatik venlerdir; lig. falciforme, lig. coronarium, lig. triangulare dextrum ve sinistrum, lig. teres ve lig. venosum ise organı asmaktan çok peritonun karaciğere geçtiği katlantı çizgileridir. Bu bağların her birinin embriyolojik bir kalıntı ya da bir periton yaprağı olarak açıklaması vardır ve soru genellikle o açıklamadan gelir.
Lig. falciforme ventral mezogastriumun kalıntısıdır; serbest kenarında v. umbilicalis'in kapanmış hali olan lig. teres hepatis taşır ve karın yazısında saydığım paraumbilikal portokaval anastomoz bu bağın içinden geçer. Lig. venosum ductus venosus'un kalıntısıdır ve fissura ligamenti venosi'de, lobus caudatus ile sol lob arasında yatar; omentum minus'un karaciğere tutunduğu çizgi bu fissür ile porta hepatis'tir. Lig. coronarium'un ön ve arka yaprakları arasında periton örtüsü olmayan area nuda kalır; diyaframa, v. cava inferior'a ve sağ böbreküstü bezine doğrudan değen bu alan, sağ ve sol uçta yaprakların birleşmesiyle lig. triangulare'ye döner. Area nuda'nın iki sınav yüzü vardır: retroperitoneal portokaval anastomozun adresidir ve lenfi karın düğümlerine değil, diyaframı geçerek arka mediastinum düğümlerine gider.
Komşuluk sorusu viseral yüzdeki izlerle çözülür. Sağ lobda flexura coli dextra'nın impressio colica'sı, sağ böbreğin impressio renalis'i, area nuda'ya bitişik impressio suprarenalis'i ve pars superior duodeni'nin impressio duodenalis'i vardır; sol lobda mideye ait impressio gastrica ile oesophagus'a ait iz ve omentum minus'un üstündeki tuber omentale. Bu izleri ezberlemek yerine karaciğeri yerine oturtun: sağında böbrek ve kolon, solunda mide, arkasında vena cava ve böbreküstü bezi, altında duodenum. İz listesi kendiliğinden çıkar.
Sinir ve lenf kısa ama çıkar. Karaciğer plexus hepaticus'tan sempatik ve vagal lifler alır; kapsülün ve bağların duyusunu ise sağ n. phrenicus taşır. Karaciğer kapsülünün gerilmesi ya da safra kesesi iltihabının diyafram peritonunu tutması ağrının sağ omuza yansımasının nedenidir; toraks yazısında C3-C5 kökenli bu sinirin neden omuza ağrı yansıttığını anlatmıştım. Safra kesesinin kendi ağrısı ise T7-T9 dermatomlarına, epigastrium ve sağ hipokondriuma düşer. Lenf yüzeyel ve derin ağdan porta hepatis'teki nodi hepatici'ye, oradan nodi coeliaci'ye akar; istisna area nuda'dır.
Sınav bu beş soruyu nasıl sorar?
TUS anatomi sorularının karaciğer bölümü üç kalıpta gelir: sınır kalıbı, yol kalıbı ve kalıntı kalıbı. Sınır kalıbı Cantlie hattı, orta hepatik ven, lobus quadratus'un lobu ve segment I'in bağımsızlığı gibi birinci ve ikinci sorudan çıkar. Yol kalıbı arterin dallanma sırasını, porta hepatis'teki üçlünün dizilişini, koledoğun dört bölümünü ve Calot üçgeninin sınırlarını sorar. Kalıntı kalıbı ise lig. teres, lig. venosum, fossa ovalis gibi fetal dolaşım artıklarını karaciğerle eşleştirir; bu kalıp kalp yazısındaki fetal kalıntılar listesiyle ortaktır, iki yazıyı birlikte çalışın.
Kalıpları tanıyan öğrenci seçenekleri elemeyi öğrenir. "Lig. falciforme içinde seyreden damar" seçeneğinde damar arıyorsanız yanlış yerdesiniz, orada ven kalıntısı vardır. "A. cystica'nın çıktığı arter" seçeneğinde a. hepatica communis görürseniz atlayın; kaynak a. hepatica dextra'dır. TUS anatomi çalışma rehberinde anlattığım eleme mantığı karaciğerde en çok bu iki soruda işe yarar. Anatomik bilgi tek başına netleşmiyorsa TUS Paketi içindeki sindirim sistemi derslerinde bu beş soru sırasıyla, çizerek anlatılıyor.
Fakültede karaciğer hangi kurulda, hangi derinlikte gelir?
Tıp fakültesinin ikinci sınıf sindirim kurulunda karaciğer, anatomi ile histolojinin sınırında sorulur: anatomi lobları, bağları, porta hepatis'i ve safra yolunu, histoloji lobülü ve portal alanı ister. Kurul sınavının anatomi payı bu yazıdaki beş soruyu, özellikle H biçimini ve koledok bölümlerini yoklar; segment numaraları çoğu fakültede ikinci sınıfta derinlemesine sorulmaz, ama Cantlie hattı ve lobus quadratus'un fonksiyonel lobu sorulur. Tıp 1-2 sindirim ve ürogenital paketi bu kurulun anatomi kısmını karın organlarıyla birlikte ele alır; periton bağlarının embriyolojik kökenini karıştıranlar için periton e-kitabı bağ isimlerini mezogastriumlardan türetir.
Diş hekimliği ve FTR öğrencisi karaciğeri yalnız genel anatomi düzeyinde görür; sağ hipokondrium, arcus costalis'in altında ele gelen kenar ve sağ omuza yansıyan ağrı bilgisi FTR'de yeterlidir. Ayrıntıya girmeyin; bölümünüzün soru derinliğine göre bu yazının ilk iki sorusunu okuyup geçin.
"Karaciğer anatomisi pdf" arayanlara: ne indirin, neyi kendiniz çizin?
Karaciğer için indirilecek en yararlı Türkçe kaynak ders notu değil, segmentleri ve safra yollarını bilgisayarlı tomografi ile manyetik rezonans görüntüleri üzerinde gösteren bir radyoloji derlemesidir. Türk Radyoloji Derneği'nin seminer dizisindeki Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi makalesi, bu yazıdaki portal-arteriyel kan payının, Michels arter varyasyonlarının ve biliyer varyasyon oranlarının kaynağıdır; Couinaud segmentlerini kesit görüntülerinde numaralandırır. Radyologlar için yazılmıştır, ama ikinci soruyu çalışan öğrenci için ders kitabı çiziminden daha öğreticidir; çünkü gerçek kesitte üç ven ve portal düzlem tam kitaptaki gibi durmaz ve segmenti bulmayı ancak orada öğrenirsiniz.
Kendiniz çizmeniz gereken iki şey vardır: viseral yüzün H'si ve safra yolunun beş durağı. H'yi çizip dört köşesine fissür ve oluk adlarını, ortasına porta hepatis'i, önüne quadratus'u, arkasına caudatus'u yazın; Latince adlarını terminoloji yazısındaki kök mantığıyla çözerseniz "fissura ligamenti venosi" bir isim değil bir cümle olur. Safra yolunu da ductus hepaticus'tan papilla major'a kadar beş kutuyla çizin ve koledok kutusunun altına dört bölümü yazın. İki çizim, bu yazının yarısıdır.
Karaciğeri üç oturumda çalışma sırası
Karaciğer anatomisi üç oturumda biter; ilk oturum H biçimi ve bağlar, ikinci oturum segmentler ve damarlar, üçüncü oturum safra yolu ve kesedir. Her oturumun sonunda o gün öğrendiğiniz sınırı, düzlemi ya da durağı kapalı kitapla çizin.
Birinci oturumda karaciğeri kitaptan değil modelden çalışın; viseral yüzü çevirip H'yi bulun, her bağı ve fissürü elinizle izleyin, area nuda'nın nerede olduğunu diyafram yüzünde gösterin. İkinci oturumda kesit çalışın: derlemenin bir tomografi kesitini açın, orta hepatik veni bulun, Cantlie hattını çizin, sonra sağ hepatik veni ve portal düzlemi ekleyip sekiz numarayı yerleştirin. Üçüncü oturumda safra yolunu ters yönde, papilladan porta hepatis'e doğru anlatın; ters anlatım koledok bölümlerini ezberden çıkarır.
Çalışma kartlarına sekiz kart yeter: Cantlie hattı, lobus quadratus'un lobu, segment I'in üç özelliği, arter dallanma sırası, porta hepatis üçlüsünün sırası, koledoğun dört bölümü, Calot üçgeninin üç sınırı, area nuda'nın iki sınav yüzü. Bu bölümü videoyla görmek isteyen öğrenci ücretsiz demo paketinde anlatım biçimine bakabilir; karaciğerde ezber değil, beş sorunun sırası öğretilir.
Sık Sorulan Sorular
Karaciğer anatomisi nedir?
Karaciğer anatomisi, diyaframın altında sağ hipokondrium ve epigastriuma yerleşmiş en büyük bezin yüzeylerini, loblarını ve Couinaud segmentlerini, portal ven ile hepatik arterden gelen çift kan akımını, hepatik venlerle boşalmasını, safra yolunun karaciğerden duodenuma kadar seyrini ve organı yerinde tutan periton bağlarını inceleyen anatomi bölümüdür. Hepatositin işlevi fizyolojinin, lobülün yapısı histolojinin konusudur.
Karaciğerin kaç segmenti vardır ve nasıl numaralanır?
Couinaud sistemine göre karaciğerin sekiz segmenti vardır. Üç hepatik venin düşey düzlemleri organı dört sektöre, portal venin sağ ve sol ana dallarının yatay düzlemi bu sektörleri üst ve alt segmentlere böler. Numaralar önden bakıldığında lobus caudatus'tan başlar ve saat yönünde döner: I caudatus, II ve III sol lateral, IV sol medial, V ve VIII sağ ön, VI ve VII sağ arka. Segment I kendi venleriyle doğrudan v. cava inferior'a boşaldığı için ayrı sayılır.
Lobus quadratus hangi loba aittir?
Lobus quadratus anatomik olarak lig. falciforme'nin sağında durduğu için sağ lobun parçası gibi görünür; fonksiyonel olarak ise sol karaciğere aittir ve Couinaud'nun IV. segmentidir. Kanını sol portal dalın kolundan alır, safrasını sol hepatik kanala verir. Fonksiyonel sınır lig. falciforme değil, safra kesesi yatağından v. cava inferior'a uzanan ve içinde orta hepatik venin seyrettiği Cantlie hattıdır.
Calot üçgeninin sınırları nelerdir?
Günümüz tanımıyla Calot üçgeni, yani hepatosistik üçgen, altta ductus cysticus, iç tarafta ductus hepaticus communis ve üstte karaciğerin viseral yüzü ile sınırlanır; içinden a. cystica ve çoğu kişide a. hepatica dextra geçer, ayrıca bir lenf düğümü bulunur. Calot'nun tarihsel tanımında üst sınır a. cystica'ydı; sınav sorusunda a. cystica sınır olarak değil, üçgenin içindeki yapı olarak beklenir.