Kampta toraksa başlarken herkese aynı şeyi yaptırırım: "Elinizi incisura jugularis'e koyun, sternum boyunca aşağı kaydırın; ilk tümseğe gelince durun." O tümsek angulus sterni'dir ve yanındaki kıkırdak ikinci kostadır. Sonra sorarım: "Bu düzlemde, vücudun içinde şu anda kaç olay oluyor?" Sınıf iki üç sayar; doğru cevap yediyi geçer. Toraksın nasıl çalışılacağını bu soru anlatır: bölge, yapı listesi olarak değil, seviye cetveli olarak öğrenilir.
Ekstremitelerde sinir kuralları vardı; alt ekstremitede her kompartmanın tek sinirini tabloya dökmüştük. Toraksta kural sinir değil seviyedir. Hangi vertebra hizasında ne olduğunu bilen öğrenci, mediastinum bölmelerini, plevra sınırlarını ve diyafram deliklerini ayrı ayrı ezberlemek zorunda kalmaz; hepsi aynı cetvelin üzerinde durur.
Toraks anatomisi nereden başlar?
Toraks anatomisi, kemik kafesin iki kapısından başlar: apertura thoracis superior ve inferior. Toraks, boyun ile karın arasında kalan, 12 torakal vertebra, 12 çift kosta ve sternumun kurduğu kafesin içindeki bölgedir; içinde iki plevra boşluğu ile aralarındaki mediastinum bulunur. Üst kapı T1 gövdesi, birinci kosta çifti ve incisura jugularis ile çevrilidir; alt kapıyı diyafram kapatır.
İlk tuzak üst kapıdadır. Kafesin tepesi klavikulada bitmez: cupula pleurae ve apex pulmonis, klavikulanın medial üçte birinin iki üç santim üstüne, boyun köküne çıkar. Boyunda yapılan bir girişimin akciğere ulaşabilmesi bu yüzdendir. Cetvelin ilk çizgisi, sternumun görünmediği C7-T1 hizasına konur.
Toraks duvarı ve interkostal aralık nasıl çalışılır?
Toraks duvarı, kosta sayısını ve interkostal aralığın sırasını bilerek çalışılır. Toraks duvarı deri, fasya, interkostal kaslar ve 12 çift kostanın sternum ile vertebralara tutunduğu kemik kafesten oluşur; her iki kosta arasındaki interkostal aralıkta üç kas katmanı ve bir damar-sinir demeti bulunur. Kostaların ilk yedisi kendi kıkırdağıyla sternuma ulaşır (costae verae), 8-10 üstteki kıkırdağa tutunur (costae spuriae), 11 ve 12 öne hiç ulaşmaz (costae fluctuantes).
Sayma işi angulus sterni'den yapılır. Birinci kosta klavikulanın altında saklıdır ve elle bulunmaz; angulus sterni ikinci kostayı verir, gerisi aşağı doğru sayılır. Birinci kostanın üst yüzü ayrıca sınavın sevdiği bir sıra taşır: önde sulcus v. subclaviae, ortada tuberculum m. scaleni anterioris, arkada sulcus a. subclaviae. Yani m. scalenus anterior, ven ile arteri birbirinden ayırır; arter plexus brachialis ile birlikte kasın arkasında kalır.
İnterkostal aralığın kuralı üç harftir: yukarıdan aşağıya vena, arter, nerv. Demet üstteki kostanın alt kenarındaki sulcus costae'de, mm. intercostales interni ile intimi arasında seyreder. Aralığa giren iğne bu yüzden alttaki kostanın üst kenarından geçirilir; üstteki kostanın alt kenarı demetin evidir. Arterin kaynağı da seviyeye göre değişir: ilk iki aralığın arka arteri a. subclavia'nın truncus costocervicalis'inden gelen a. intercostalis suprema'dan, 3-11. aralıklarınki doğrudan aorta thoracica'dan çıkar. Öndeki arterler ilk altı aralıkta a. thoracica interna'dan, 7-9. aralıklarda onun ucu olan a. musculophrenica'dan gelir; son iki aralığın ön arteri yoktur.
Kaslar tek cümleyle ayrılır: mm. intercostales externi lifleri aşağı ve öne, elini cebine sokan kolun yönünde uzanır ve inspirasyona yardım eder; interni tam tersi yönde uzanır ve ekspirasyonda çalışır. Externi öne doğru sternum yakınında membrana intercostalis externa'ya, interni arkaya doğru membrana intercostalis interna'ya dönüşür.
Angulus sterni düzleminde ne olur?
Angulus sterni düzlemi, toraksın en kalabalık seviyesidir ve tek başına bir sınav konusudur. Angulus sterni, manubrium ile corpus sterni arasındaki açıdır; arkada T4-T5 discus intervertebralis'e denk gelir ve mediastinum superius ile inferius'u ayıran yatay düzlemi belirler. Bu düzlemde ikinci kosta kıkırdağı sternuma tutunur, arcus aortae başlar ve biter, trachea iki ana bronşa ayrılır, v. azygos sağ akciğer kökünün üstünden dolanıp v. cava superior'a açılır, ductus thoracicus orta hattın sağından soluna geçer, truncus pulmonalis sağ ve sol pulmoner artere bölünür.
Bu listeyi yedi maddeyle ezberlemek yerine bir soruyla çalışın: "Bu yapı T4-T5'in üstünde mi, altında mı?" Cevap üstse mediastinum superius'ta, altsa inferius'un üç bölmesinden birindedir. Aşağıdaki cetvel, yazının kalanında geçen bütün seviyeleri tek şemada toplar.
Mediastinum bölmeleri nasıl karıştırılmaz?
Mediastinum bölmeleri, önce iki sonra dört parçaya ayrılarak öğrenilir. Mediastinum, iki plevra boşluğu arasında kalan, önde sternum, arkada torakal vertebralar, üstte apertura thoracis superior ve altta diyafram ile sınırlanan orta bölgedir; akciğerler dışındaki bütün toraks organlarını içerir. Angulus sterni düzlemi onu mediastinum superius ve inferius olarak ikiye böler; inferius da perikardı ölçü alarak anterius, medium ve posterius diye üçe ayrılır.
| Bölme | Sınırı | İçindeki ana yapılar |
|---|---|---|
| Superius | T4-T5 düzleminin üstü | Thymus, vv. brachiocephalicae, v. cava superior'un üst yarısı, arcus aortae ve üç dalı, trachea, oesophagus, ductus thoracicus, nn. phrenici ve vagi, sol n. laryngeus recurrens |
| Anterius | Sternum ile perikard arası | Thymus kalıntısı, yağ, lenf düğümleri, ligg. sternopericardiaca |
| Medium | Perikardın kendisi | Kalp, aorta ascendens, truncus pulmonalis, v. cava superior'un alt yarısı, ana bronşlar, nn. phrenici |
| Posterius | Perikard ile vertebralar arası | Aorta thoracica, oesophagus ve plexus oesophageus, v. azygos ve hemiazygos, ductus thoracicus, truncus sympathicus ve nn. splanchnici |
Tuzak, tabloya dikkatle bakınca görülür: bazı yapılar iki bölmede birden vardır. Oesophagus ve ductus thoracicus superius'tan posterius'a iner; v. cava superior yarısı superius'ta, yarısı medium'dadır; n. phrenicus superius'tan medium'a, n. vagus superius'tan posterius'a geçer. "Oesophagus hangi mediastinumdadır?" sorusunun cevabı bu yüzden tek kelime değildir; hangi seviyeden söz edildiğine bağlıdır.
Klinikte başka bir bölme sistemi de kullanılır. Göğüs cerrahisi ve radyoloji çoğu zaman ön, orta (viseral) ve arka (paravertebral) olmak üzere üç kompartmandan söz eder; Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği'nin Mediyasten Hastalıkları ve Cerrahisi kitabının anatomi bölümü sınıflamada tam bir fikir birliği olmadığını açıkça yazar. Anatomi sınavında sorulan dört bölmeli anatomik modeldir; kliniğe geçince üçlü modeli göreceksiniz, ikisini karıştırmamak yeter.
Plevra ve akciğer sınırları: 6-8-10 mu, 8-10-12 mi?
Plevra ve akciğer alt sınırları, üç hatta üç kosta numarasıyla öğrenilir ve aradaki fark hiç değişmez. Akciğerin alt kenarı sakin solunumda midklaviküler hatta 6., midaksiller hatta 8., paravertebral hatta 10. kostaya iner; parietal plevranın alt yansıma çizgisi aynı hatlarda 8., 10. ve 12. kostadadır. Plevra her hatta akciğerden iki kosta aşağıdadır ve aradaki boşluk recessus costodiaphragmaticus'tur; derin inspirasyonda akciğer bu boşluğa iner, sıvı biriktiğinde önce burada toplanır.
Önde iki plevra birbirine sternumun arkasında yaklaşır; sağ plevra altıncı kıkırdağa kadar orta hatta kalırken sol plevra dördüncü kıkırdaktan itibaren dışa sapar. Bu sapmanın karşılığı akciğerde incisura cardiaca ve lingula, göğüs duvarında ise perikardın plevrasız temas ettiği küçük bir alandır.
Hilum sırası için sınıfta tek bir kısaltma kullanırım: RALS. Sağda (Right) pulmoner arter ana bronşun önündedir (Anterior), solda (Left) bronşun üstündedir (Superior); pulmoner venler iki tarafta da en önde ve en alttadır. Sağ ana bronşun daha geniş, daha kısa ve daha dik olduğunu bir kez söyledikten sonra "yabancı cisim hangi bronşa gider" sorusunu tekrar açıklamak gerekmez. Fissürler de cetvele bağlıdır: fissura obliqua kabaca altıncı kostayı izler, sağdaki fissura horizontalis dördüncü kıkırdak hizasında öne uzanır.
Toraksı boydan boya geçen dört yolcu nasıl ayırt edilir?
Dört uzun yapı toraksa yukarıdan girer ve diyaframa kadar iner; sınav bunları çoğunlukla birbirine göre konumuyla sorar.
- N. phrenicus, C3-C5'ten gelir ve akciğer kökünün önünden geçer; plevra ile perikard arasında, a. pericardiacophrenica ile birlikte iner. Diyaframın tek motor siniridir. Sağdaki, diyaframı v. cava inferior deliğinden geçen dalıyla terk eder.
- N. vagus akciğer kökünün arkasından geçer, oesophagus çevresinde plexus oesophageus'u kurar ve diyaframı T10'daki hiatus oesophageus'tan iki truncus hâlinde aşar. Midenin embriyolojik dönüşü yüzünden sol vagus öne, sağ vagus arkaya düşer. Sol vagusun n. laryngeus recurrens'i arcus aortae'nin altından, lig. arteriosum'un lateralinden döner; sağdaki a. subclavia dextra'nın altından döner. Arcus aortae'yi büyüten bir hastalığın ses kısıklığıyla gelmesi bu farkın klinik hâlidir.
- Ductus thoracicus cisterna chyli'den L1-L2 hizasında başlar, hiatus aorticus'tan toraksa girer, sağda v. azygos ile solda aorta arasında, oesophagus'un arkasında yükselir; T4-T5 düzleminde sola geçer ve v. jugularis interna ile v. subclavia sinistra'nın birleştiği angulus venosus'a açılır. Sol tarafta yapılan bir boyun girişiminin şilotoraksla sonuçlanabilmesi bu güzergâhın sonucudur.
- V. azygos vertebra gövdelerinin sağında yükselir, sağ akciğer kökünün üstünden dolanarak v. cava superior'a açılır; soldaki v. hemiazygos ve hemiazygos accessoria orta hattı geçip ona katılır. Vena cava tıkandığında iki sistem arasındaki köprü olması, toraks damar sorularının değişmez maddesidir.
Dört yolcunun konumu tek cümlede toplanır: hilumun önünden phrenicus, arkasından vagus geçer; ductus sağdan sola, azygos sağdan öne gider.
Diyaframın üç deliği neden 8-10-12?
Diyaframın üç ana deliği, birbirinden ikişer artan üç vertebra seviyesindedir ve her delikten ne geçtiği seviyeyle birlikte öğrenilir. T8 hizasındaki foramen venae cavae'den v. cava inferior ile sağ n. phrenicus'un dalı, T10 hizasındaki hiatus oesophageus'tan oesophagus ile truncus vagalis anterior ve posterior, T12 hizasındaki hiatus aorticus'tan aorta, ductus thoracicus ve v. azygos geçer. İngilizce yazımdaki harf sayısıyla akılda tutulur: "vena cava" sekiz harf, "oesophagus" on harf, "aortic hiatus" on iki harf.
Deliklerin mantığı da vardır. Ven, kasın kasılmasıyla sıkışmasın diye diyaframın tendinöz merkezinden geçer ve inspirasyonda genişler; oesophagus kas kısmından, sağ crus'un liflerinin arasından geçer ve bu lifler yutma dışında kapı görevi görür; aorta ise diyaframın hiç dokunmadığı, iki crus ile lig. arcuatum medianum'un arkasındaki bir kemerden geçer. Truncus sympathicus lig. arcuatum mediale'nin arkasından iner, nn. splanchnici crus'ları delerek geçer.
Diyaframın siniri yalnız n. phrenicus'tur; kenar duyusunu alt interkostal sinirler alır. Orta kısmı uyaran bir olayın ağrısının omuza vurması, C3-C4'ün aynı zamanda nn. supraclaviculares ile omuz derisini alması yüzündendir. Diyafram deliklerini ve toraksın öteki deliklerini sınavdan önce tek listede görmek isteyenler için son hafta tekrar yazısındaki spot tablolar bu iş için hazırlandı.
Kalp toraks duvarına nasıl izdüşer?
Kalbin iç anatomisi ayrı bir yazının konusudur; toraks yazısında kalbin duvardaki izdüşümü ve perikard ilişkisi yeter. Apex cordis beşinci interkostal aralıkta, midklaviküler hattın hemen medialindedir; dört kapağın dinleme noktaları ise kapakların gerçek yerinden kan akımı yönünde kaymıştır: aort kapağı ikinci sağ, pulmoner kapak ikinci sol interkostal aralıkta parasternal, triküspit kapak dördüncü-beşinci sol parasternal aralıkta, mitral kapak apexte dinlenir. İkinci aralığı angulus sterni'den bulmayı öğrenen öğrenci, oskültasyon noktalarını da cetvel üzerinden bulur.
Perikardın iki sinüsü konumla öğrenilir: sinus transversus önde arteryel çıkışların (aorta ascendens ve truncus pulmonalis) arkasında, venöz girişlerin (v. cava superior ve atriumlar) önündedir; sinus obliquus atrium sinistrum'un arkasında, pulmoner venlerin arasında kör bir cep olarak kalır. Cerrahın büyük arterleri tek hamlede klempleyebilmesi transversus'un bu konumu sayesindedir.
Sınav toraksı nasıl sorar?
Toraks soruları üç kalıba oturur ve üçü de cetvelle çözülür. Birincisi seviye sorusudur: "Hangi yapı T4-T5 düzleminde değildir?" ya da "Oesophagus diyaframı hangi seviyede geçer?" İkincisi sıra sorusudur: interkostal demetin dizilişi, hilumdaki yapıların önden arkaya sırası, birinci kostanın üst yüzü. Üçüncüsü klinik köprü sorusudur: ses kısıklığı ile arcus aortae, hıçkırık ya da diyafram felci ile n. phrenicus, şilotoraks ile ductus thoracicus, boyun kökü girişimi ile cupula pleurae.
TUS'ta anatomi sorularının nasıl dağıldığını ve toraksın bu dağılımda nereye oturduğunu TUS anatomi nasıl çalışılır rehberinde anlattım; toraks, her seviyesi ayrı bir soru kökü olduğu için soru üretmeye en elverişli bölgelerdendir. Fakültede ise toraks çoğu programda solunum-dolaşım komitesinin omurgasıdır; ilk komite sınavı yazısında anlattığım hafta planı burada da işler, fark yalnızca anatominin fizyolojiyle aynı hafta sorulmasıdır. Toraksı komite ritmiyle, seviye seviye dinlemek isteyen tıp öğrencileri için tıp 1-2 solunum ve dolaşım paketi bu bölümü ayrı bir modül olarak anlatır.
"Toraks anatomisi pdf" ve BT anatomisi: kaynak nasıl kullanılır?
Toraks anatomisi pdf arayan öğrencinin bulduğu şey çoğunlukla bir yapı envanteridir: kostalar, kaslar, mediastinum içeriği, alt alta. Envanter kötü değildir; ancak seviyeyi vermez. Hangi notu indirirseniz indirin, ilk işiniz kenarına vertebra numaralarını yazmak olsun: arcus aortae'nin yanına T4-T5, hiatus oesophageus'un yanına T10. Envanter böylece cetvele dönüşür ve sınavın sorduğu biçime girer.
"Toraks BT anatomisi" araması aynı cetvelin yatay kesitidir. Aksiyel bir kesitte trachea'nın ikiye ayrıldığını görüyorsanız T4-T5'tesiniz demektir ve o kesitte arcus aortae ile v. azygos'un VCS'ye açıldığı yeri aramanız gerekir. Kesit okumayı öğrenmenin en kısa yolu, atlastaki kesit sayfasını cetveldeki seviyeyle eşleştirmektir; atlasın bu işte nasıl kullanılacağını atlas yazısında anlatmıştım. Toraksı sınıfta da kampta da bu cetvelle anlatıyorum; anlatım biçimine bakmak isteyenler için ücretsiz demo dersleri açık, TUS için tamamı TUS paketinin içinde.
Sık Sorulan Sorular
Mediastinum nedir, kaç bölümü vardır?
Mediastinum, iki plevra boşluğu arasında kalan ve akciğerler dışındaki bütün toraks organlarını barındıran orta bölgedir. Anatomide angulus sterni düzlemiyle superius ve inferius'a, inferius da perikard ölçü alınarak anterius, medium ve posterius'a ayrılır; toplam dört bölmedir. Klinikte ön, orta ve arka olmak üzere üç kompartmanlı bir sınıflama da kullanılır; sınavda sorulan anatomik dört bölmedir.
İkinci interkostal aralık nasıl bulunur?
Parmağınızı incisura jugularis'e koyup sternum boyunca aşağı kaydırın; ilk çıkıntı angulus sterni'dir ve yanındaki kıkırdak ikinci kostadır. İkinci kostanın hemen altındaki boşluk ikinci interkostal aralıktır; aşağı doğru sayarak öteki aralıklar bulunur. Birinci kosta klavikulanın altında kaldığı için saymaya angulus sterni'den başlanır.
Toraks duvarı hangi yapılardan oluşur?
Toraks duvarı dıştan içe deri, yüzeyel fasya, göğüs kafesine tutunan yüzeyel kaslar, 12 çift kosta ile sternum ve torakal vertebraların kurduğu kemik kafes, interkostal aralıklardaki üç kas katmanı ve en içte fascia endothoracica ile parietal plevradan oluşur. Her interkostal aralıkta üstteki kostanın alt kenarında yukarıdan aşağıya vena, arter ve sinir sırasıyla dizilmiş bir damar-sinir demeti bulunur.
Toraks anatomisi hangi sırayla çalışılmalı?
Önce kemik kafes ve interkostal aralık, sonra angulus sterni düzlemi ve mediastinum bölmeleri, ardından plevra-akciğer sınırları, diyafram delikleri ve son olarak kalbin duvara izdüşümü. Her adımda yapıların vertebra seviyesini yanına yazmak, konuyu tek bir cetvele indirger; kalbin iç anatomisi ve koroner dolaşım bu cetvelin dışında, ayrı bir çalışma birimi olarak ele alınmalıdır.