Kampta solunum sistemine geçtiğim gün tahtaya bir fıstık çizerim. Sınıf güler; sonra soruyu sorarım: "Bu fıstığı yatakta sırtüstü yatan bir hasta aspire etti. Nerede bulursunuz?" Herkes "sağ akciğer" der, çünkü bunu lisede bile duymuşlardır. Sağ akciğerin neresi diye sorunca sınıf susar. Cevap, sağ alt lobun superior segmentidir ve o cevaba giden yol, akciğer anatomisinin tamamıdır. Trakeanın hangi seviyede ikiye ayrıldığından başlar, sağ ana bronşun neden dik olduğundan geçer, hilumda sıranın ne olduğuna uğrar, lob ve fissürleri aşar, segmentte biter.
Toraksta yöntem seviye cetveliydi, kalpte yanlışı düzeltmek. Akciğerde yöntem, yolu izlemektir. Bu yazı fıstığı trakeadan segmente kadar takip eder ve her durakta sınavın orada sorduğu soruyu gösterir. Sonra fıstığın göremediği şeyleri ekler: damarı, lenfi, siniri ve plevrayı. Akciğerin toraks duvarındaki alt sınırlarını ve hilumdaki RALS sırasını toraks yazısında anlattım; burada tekrar etmeyeceğim.
Akciğer anatomisi nedir, neyi kapsar?
Akciğer anatomisi, iki plevra boşluğu içinde yerleşmiş sağ ve sol akciğerin dış şeklini, lob ve segmentlere bölünmesini, hava yolunun trakeadan bronşiollere dallanmasını, hilumdan giren çıkan yapıları ve akciğerin damar, lenf ve sinir donanımını inceleyen anatomi bölümüdür. Gaz değişiminin mekaniği ve solunum hacimleri fizyolojinin, alveol duvarının katmanları histolojinin konusudur; anatomi dersinin akciğerden kastı hava yolunun haritasıdır.
Bu haritanın iki yarısı simetrik değildir ve sınav soruları çoğunlukla bu asimetriden çıkar. Sağ akciğer üç lob, iki fissür ve on segmentle daha kısa, daha geniş ve daha ağırdır; karaciğer diyaframı sağda daha yukarı iter. Sol akciğer iki lob, tek fissür ve sekiz ila on segmentle daha uzun ve daha dardır; kalbin üçte ikisi sola taştığı için ön kenarında incisura cardiaca, onun altında lingula bulunur. "Hangisi daha ağır, hangisi daha uzun, hangisinde orta lob var" soruları bu iki cümleyle biter.
Durak 1: Trakea nerede başlar, nerede biter?
Trakea, cartilago cricoidea'nın alt kenarında C6 hizasında başlar, yaklaşık on ila on iki santimetre inerek T4-T5 hizasında, yani angulus sterni düzleminde, carina'da sağ ve sol ana bronşa ayrılır. Duvarında on altı ila yirmi adet C biçimli hyalin kıkırdak halka vardır; halkaların açık tarafı arkaya bakar ve orayı m. trachealis ile pars membranacea kapatır. Oesophagus tam bu yumuşak arka duvara yaslanır; yutulan büyük bir lokmanın nefesi daraltması bundandır.
Fıstık trakeada inerken üç komşuyu geçer ve üçü de sorudur. Önde, ikinci ile dördüncü kıkırdak hizasında isthmus glandulae thyroideae vardır; trakeostominin neden isthmusun altından açıldığı buradan çıkar. Solda, trakea ile oesophagus arasındaki olukta n. laryngeus recurrens sinister yukarı çıkar; bu sinirin arcus aortae'nin altından dolandığını kalp yazısında fetal kalıntılar arasında anlatmıştım. Bifurcatio'nun hemen üstünde ise sol ana bronşun üzerinden arcus aortae, sağ ana bronşun üzerinden v. azygos geçer. Derin inspirasyonda carina'nın T6'ya kadar inebildiğini söyleyen kitaplar vardır; sınav için seviye T4-T5'tir.
Durak 2: Fıstık neden sağ ana bronşa gider?
Sağ ana bronş, sol ana bronştan daha kısa, daha geniş ve daha diktir; bu yüzden aspire edilen cisimlerin büyük çoğunluğu sağa iner. Sağ ana bronş yaklaşık iki buçuk santimetre uzunluğundadır ve orta hattan yaklaşık yirmi beş derece sapar; sol ana bronş beş santimetre kadardır ve kırk beş dereceye yakın bir açıyla kalbin arkasına doğru uzanır. Trakeanın ekseni doğrudan sağ ana bronşa devam eder; fıstık yerçekimiyle en az direnç gösteren yolu seçer.
Sağ ana bronşun bir özelliği daha vardır ve sınav bunu sever: sağ üst lob bronşu, carina'dan iki santimetre kadar sonra, daha hilum'a girmeden ayrılır ve a. pulmonalis dextra'nın üstünden geçer. Bu yüzden ona bronchus eparterialis denir; arterin üstündeki tek lob bronşudur. Diğer bütün lob bronşları arterin altından geçer ve hyparterial'dir. Bronkoskopide sağ üst lob ağzının carina'ya bu kadar yakın görülmesi, radyolojide sağ hilumun soldan daha aşağıda durması hep bu erken ayrılmanın sonucudur.
Durak 3: Hilumda sıra nedir, hilum ile radix aynı şey midir?
Hilum pulmonis, akciğerin mediastinal yüzünde bronş, damar, lenf ve sinirlerin girip çıktığı kapıdır; radix pulmonis ise o kapıdan geçen yapıların plevra kılıfı içinde oluşturduğu saptır. Kapı ile sapı karıştırmayın: soru "hilumda en önde hangi yapı vardır" diye sorar, cevap pulmoner venlerdir; "radix'in arkasından hangi sinir geçer" diye sorar, cevap n. vagus'tur. Arterin bronşa göre sağda önde, solda üstte olduğunu anlatan RALS kuralı toraks yazısındadır; burada iki ekleme yapacağım.
Birincisi, sağ hilumun en üstündeki yapı bronchus eparterialis'tir; sol hilumun en üstünde ise a. pulmonalis sinistra bulunur. Sağ ve sol hilumu birbirinden ayırt ettiren tek soru budur. İkincisi, hilumun altında iki plevra yaprağı birbirine yapışarak lig. pulmonale'yi yapar; bu bağ akciğerin aşağı doğru kaymasına izin veren gevşek bir menteşedir ve alt pulmoner venin hemen altından başlar. Cerrahın alt lobu serbestleştirirken ilk kestiği yapı olması, sınavda "hilumun altında bulunan" sorusuna cevap olması bundandır.
Durak 4: Loblar ve fissürler yüzeyde nereden geçer?
Akciğer lobları, fissürlerle ayrılan ve her biri kendi lob bronşuyla havalanan bölümlerdir; sağda üst, orta ve alt lob, solda üst ve alt lob vardır. Sağ akciğerde fissura obliqua alt lobu üst ve orta lobdan, fissura horizontalis üst lobu orta lobdan ayırır. Sol akciğerde yalnız fissura obliqua vardır; orta lobun sol karşılığı ayrı bir lob değil, üst lobun parçası olan lingula'dır. "Sol akciğerde orta lob var mıdır" sorusunun cevabı yoktur; "lingula hangi loba aittir" sorusunun cevabı üst lobdur.
Fissürlerin yüzey izdüşümü muayene ve oskültasyon sorularının anahtarıdır. Fissura obliqua arkada, kollar başın üstüne kaldırıldığında skapulanın margo medialis'inin gösterdiği yönde, yaklaşık T2 ile T4 dikenleri hizasından başlar; öne ve aşağıya doğru altıncı kostayı izleyerek altıncı kostokondral eklemde biter. Fissura horizontalis dördüncü kosta kıkırdağı hizasında öne uzanır ve midaksiller hatta beşinci kostada oblik fissürle kesişir. Bu izdüşümden çıkan kural şudur: arkadan dinlediğinizde neredeyse yalnız alt lobu duyarsınız; önden dinlediğinizde sağda üst ve orta lobu, solda üst lobu. Sağ orta lobun apeksin arkasından değil, dördüncü ile altıncı kosta arasındaki ön alandan dinlendiği sorusu, bu haritayı bilen öğrenci için bedavadır.
Durak 5: Segment nedir, fıstık hangi segmente iner?
Bronkopulmoner segment, kendi segment bronşu ve kendi pulmoner arter dalı olan, komşu segmentlerden intersegmental venlerle ve ince bağ dokusu septumlarıyla ayrılan, tepesi hiluma bakan piramit biçimli en küçük cerrahi akciğer birimidir. Segmentin tanımındaki her kelime ayrı bir sorudur: arter segmentin merkezinde bronşla birlikte gider, ven segmentler arasında sınırda kalır; bu yüzden segmentektomide venler kılavuz, arterler kurbandır. Sağ akciğerde on segment vardır; sol akciğerde apikal ile posterior, mediobazal ile anterobazal segmentler çoğu kişide birleştiği için sekiz ila on segment sayılır.
Fıstığın son durağı hastanın pozisyonuna bağlıdır ve sınavın en sevdiği soru tam budur. Sırtüstü yatan hastada yerçekimi arkaya çeker; arkaya en dik açıyla açılan segment bronşu alt lobun superior segmentine gider, üst lobun posterior segmenti onu izler. Ayakta ya da oturan hastada en aşağıdaki segment alt lobun posterobazal segmentidir. Sağ yanına yatan hastada üst lobun posterior segmenti ya da orta lob öne çıkar. Bu üç satırı segment listesiyle birlikte öğrenmeyen öğrenci, listeyi ezberlemiş ama soruyu kaçırmış olur; çünkü soru "kaç segment var" değil, "bu hastada hangisi" diye sorar.
Segmentleri sayarken bir tuzak daha var. Sağ üst lob üç, orta lob iki, alt lob beş segmentten oluşur; sol üst lob apicoposterius, anterius ve iki lingula segmentiyle dört, sol alt lob dört ya da beş segmentten. "Sol akciğerde bulunmayan segment hangisidir" sorusunun beklenen cevabı çoğu kaynakta basale mediale'dir; ama aynı soru "hangi lob yoktur" biçiminde gelirse cevap orta lobdur. Soru kökündeki kelimeyi okumadan cevap işaretlemek, bu konuda net kaybettiren en yaygın hatadır.
Fıstığın göremediği şey: akciğerin damarları neden iki takımdır?
Akciğerin iki ayrı kan dolaşımı vardır: gaz değişimi için pulmoner dolaşım, akciğer dokusunun kendi beslenmesi için bronşiyal dolaşım. Truncus pulmonalis'ten çıkan a. pulmonalis dextra ve sinistra venöz kan taşır ve dalları bronşlarla birlikte segmentlerin merkezinde iner; her taraftan iki pulmoner ven, üst ve alt, oksijenlenmiş kanı sol atriuma getirir. Sağ üst pulmoner ven üst ve orta lobu, sağ alt pulmoner ven alt lobu boşaltır; solda üst ven üst lobu ve lingula'yı, alt ven alt lobu alır. Pulmoner venler intersegmental seyrettiği için segment sınırlarını gösterir.
Bronşiyal arterler ise sistemik dolaşımdandır ve sınav kaynağını sorar. Sol tarafta genellikle iki bronşiyal arter doğrudan aorta thoracica'dan çıkar; sağ tarafta çoğunlukla tek bir arter vardır ve üçüncü sağ a. intercostalis posterior'dan ya da üst sol bronşiyal arterden köken alır. Bronşiyal venler sağda v. azygos'a, solda v. hemiazygos accessoria ya da v. intercostalis superior sinistra'ya dökülür; bronşiyal kanın bir kısmı ise pulmoner venlere karışır ve sol atriuma küçük bir miktar oksijeni azalmış kan taşır. Fizyolojinin "fizyolojik şant" dediği şeyin anatomik adresi budur.
Akciğerin lenfi ve siniri nereden geçer, plevra neden ağrır?
Akciğerin lenfi, plevra altındaki yüzeyel ağ ve bronşlar boyunca uzanan derin ağ üzerinden hilumdaki nodi bronchopulmonales'e, oradan carina çevresindeki nodi tracheobronchiales'e ve trakea yanındaki nodi paratracheales'e ulaşır; buradan truncus bronchomediastinalis sağda ductus lymphaticus dexter'e, solda ductus thoracicus'a açılır. Carina'nın altındaki nodi tracheobronchiales inferiores iki akciğerin ortak istasyonudur; sol alt lobun lenfinin bir kısmının bu istasyon üzerinden sağa geçmesi, sol alt lob tümörlerinin sağ paratrakeal nodlara yayılabilmesini açıklar. Sınav bu geçişi "sol akciğerden sağ tarafa" diye sorar.
Sinir donanımı hilumun önünde küçük, arkasında büyük olan plexus pulmonalis'tir; parasempatik lifleri n. vagus, sempatik lifleri üst torakal segmentlerden gelen truncus sympathicus verir. Vagus bronşları daraltır, bezleri çalıştırır, damarları genişletir; sempatik sistem bronşları genişletir. Öksürük refleksinin afferent kolu da vagustadır. Buradan çıkan en önemli klinik cümle şudur: visseral plevra ağrı duymaz, çünkü yalnız otonom lifler alır. Ağrıyan plevra parietal plevradır; kostal parçası ve diyafragmatik parçanın çevresi interkostal sinirlerle, mediastinal parçası ve diyafragmatik parçanın merkezi n. phrenicus ile innerve olur. Diyafram merkezini tutan bir plevra olayının ağrısının omuza vurması, n. phrenicus'un C3-C5 kökleriyle omuz derisinin aynı segmentleri paylaşmasındandır. Plevra sınırlarını, recessus'ları ve iğnenin kostanın hangi kenarından girdiğini toraks yazısında bulursunuz.
Sağ ve sol akciğerin mediastinal yüzü hangi izlerle ayırt edilir?
Elinize verilen bir akciğerin sağ mı sol mu olduğunu mediastinal yüzdeki izler söyler ve pratik sınav bunu sorar. Sağ akciğerin mediastinal yüzünde hilumun üstünden arkaya kıvrılan sulcus venae azygos, onun önünde v. cava superior ve v. brachiocephalica dextra izi, apekste a. subclavia dextra ve trakea izi, hilumun arkasında oesophagus'un sığ izi bulunur; impressio cardiaca sığdır. Sol akciğerde impressio cardiaca derindir, hilumun üstünden arkaya doğru arcus aortae ve aorta descendens'in yaptığı sulcus aorticus uzanır, apekste a. subclavia sinistra oluğu vardır ve ön kenarda incisura cardiaca ile lingula görünür.
Sınıfta bunu tek cümleye indiririm: sağ akciğerin arkasından ven geçer, sol akciğerin arkasından arter. Azygos sağı, aorta solu işaretler. Kalbin sola taşan üçte ikisi sol akciğeri önden oyar; sağ akciğeri ise karaciğer alttan iter ve kısaltır. Bu iki bilgi, mediastinal yüzdeki izleri ayrı ayrı ezberlemek yerine mediastinumun düzeninden türetmenizi sağlar.
Sınav akciğeri nasıl sorar, fakülte ne ister?
TUS'ta akciğer soruları üç kalıba oturur. Birincisi yol sorusudur: "Sırtüstü yatan hastada aspire edilen cisim en sık hangi segmente gider" ya da "trakea hangi vertebra hizasında ikiye ayrılır". İkincisi sıra ve konum sorusudur: hilumda en önde ve en altta ne vardır, sağ hilumun en üstünde ne bulunur, eparterial bronş hangisidir. Üçüncüsü kaynak ve yol sorusudur: bronşiyal arterler nereden çıkar, sol alt lobun lenfi hangi tarafa gidebilir, visseral plevrayı hangi lifler innerve eder. Üç kalıp da bu yazıdaki yolun bir durağına denk gelir; soruyu okurken "fıstık şu an nerede" diye sormak, doğru durağı bulmanın en kısa yoludur. TUS'ta anatomiyi bölge bölge nasıl sıraya koyacağınız TUS anatomi çalışma yazısında anlatıldı.
Tıp fakültesinde akciğer, çoğu fakültede dönem 2 solunum kurulunda trakea, plevra ve mediastinum ile birlikte tek blokta gelir; kurul sorusu lob-fissür izdüşümünü ve segment listesini ister, klinik giriş dersleri ise pozisyon-segment ilişkisini. Bu blok için tıp 1-2 solunum ve dolaşım paketi trakea, akciğer, plevra ve kalbi aynı sırayla işler. Fizyoterapi öğrencisi için akciğer anatomisi göğüs fizyoterapisinin haritasıdır: postural drenajda hastaya verilen her pozisyon, belirli bir segment bronşunu yerçekimine dik konuma getirir. Segment bronşunun hangi yöne açıldığını bilmeyen öğrenci, drenaj pozisyonlarını anlamsız bir liste olarak ezberler; bilen öğrenci pozisyonu segmentten türetir. Fizyoterapi anatomi paketleri bu ilişkiyi kas ve eklem anatomisiyle birlikte kurar.
Akciğer anatomisi pdf ve 3D model arayanlara ne önerilir?
"Akciğer anatomisi pdf" araması çoğunlukla bir ders notuna götürür ve bu konuda gerçekten iyi bir açık kaynak vardır: Ankara Üniversitesi Açık Ders Malzemeleri içindeki akciğerin cerrahi anatomisi ders notu, segmental bronş ve damar anatomisini cerrahın gözüyle, çizimleriyle anlatır. Onu okurken yapılacak tek iş, her segmentin yanına bronşunun açıldığı yönü yazmaktır. 3D modeller ise hilumu ve fissürlerin gerçek eğimini görmek için değerlidir; fissura obliqua'nın düz bir çizgi değil, arkada yukarıdan önde aşağıya dönen bir spiral olduğunu ekran üzerinde döndürerek görmek, kâğıttaki izdüşümü kalıcı yapar. PDF ve model ne kadar iyi olursa olsun, yolu kendiniz bir kez çizmeden segment bilgisi oturmaz.
Çalışma sırasını üç oturuma bölün. Birinci oturumda trakeadan segmente yolu çizin ve her durağa bir seviye ya da bir sayı yazın: C6, T4-T5, yirmi beş derece, üçüncü interkostal, on ve sekiz-on. İkinci oturumda lob ve fissür izdüşümünü kendi göğüs kafesinizde parmağınızla takip edin; arkadan alt lob, önden üst ve orta lob cümlesini yüksek sesle söyleyin. Üçüncü oturumda damar, lenf ve sinir tablosunu tek sayfaya toplayın ve pozisyon-segment satırlarını çalışma kartına alın. Terimlerin Latince kökleri sizi yoruyorsa terim yazısındaki yön terimleri bölümü lob ve segment adlarını çözer.
Akciğer, listeyle değil yolla öğrenilen bir organdır. Fıstığı carina'dan segmente kadar bir kez kendiniz indirebiliyorsanız, geri kalanı o yolun kenarındaki tabelalardır. Yolu SMT hocanın anlatımıyla bir kez izlemek isterseniz ücretsiz demo paketi açın; solunum ve dolaşım anatomisini bütün toraksla birlikte sıraya koymak için TUS paketine bakın.
Sık Sorulan Sorular
Akciğer anatomisi nedir?
Akciğer anatomisi, sağ ve sol akciğerin lob ve segmentlere bölünmesini, trakeadan bronşiollere uzanan hava yolunu, hilumdan geçen bronş, damar, lenf ve sinirleri ve akciğeri saran plevrayı inceleyen anatomi bölümüdür. Gaz değişiminin mekaniği fizyolojinin, alveol duvarı histolojinin konusudur; anatomi dersinde akciğer denince hava yolunun haritası, lob-fissür izdüşümü ve segment düzeni kastedilir.
Sağ ve sol akciğerde kaç lob ve kaç segment vardır?
Sağ akciğerde fissura obliqua ve fissura horizontalis ile ayrılan üç lob ve on bronkopulmoner segment vardır: üst lobda üç, orta lobda iki, alt lobda beş. Sol akciğerde yalnız fissura obliqua ile ayrılan iki lob bulunur; apikal ile posterior segmentler ve mediobazal ile anterobazal segmentler çoğu kişide birleştiği için sekiz ila on segment sayılır. Sol akciğerde orta lob yoktur; onun yerini üst lobun parçası olan lingula tutar.
Yabancı cisim neden sağ akciğere gider ve hangi segmente iner?
Sağ ana bronş sol ana bronştan daha kısa, daha geniş ve daha dik olduğu, trakeanın ekseni doğrudan sağa devam ettiği için aspire edilen cisimler çoğunlukla sağ akciğere iner. İndiği segment hastanın pozisyonuna bağlıdır: sırtüstü yatan hastada en sık alt lobun superior segmenti ve üst lobun posterior segmenti, ayakta ya da oturan hastada alt lobun posterobazal segmenti, sağ yanına yatan hastada üst lobun posterior segmenti ya da orta lob etkilenir.
Bronkopulmoner segment nedir, neden önemlidir?
Bronkopulmoner segment, kendi segment bronşu ve kendi pulmoner arter dalı bulunan, komşu segmentlerden intersegmental venler ve bağ dokusu septumlarıyla ayrılan, tepesi hiluma bakan piramit biçimli en küçük cerrahi akciğer birimidir. Arter segmentin merkezinde bronşla birlikte, ven segmentler arasında sınırda seyreder; bu düzen sayesinde bir segment komşularına zarar vermeden çıkarılabilir. Segment bilgisi ayrıca yabancı cismin yerini, pnömoninin sınırını ve postural drenaj pozisyonunu belirler.