FTR birinci sınıfın eklem dersinde kalçaya gelince tahtaya bir soru yazarım: "Bu eklem kaç yaşında?" Sınıf güler, "hastanın yaşı kaç" der. Sorunun cevabı şudur: kalça eklemi ömrünün her döneminde başka bir eklemdir. Yenidoğanda yuvası kıkırdaktır ve röntgende görünmez; dört yaşındaki çocukta femur başı damarlarının yarısını kaybetmiştir; on üç yaşındaki ergende başla boynun arasında kayabilen bir plak durur; otuz yaşındaki erişkinde vücudun en güçlü bağı ayakta durmayı kaslara bırakmaz; yetmiş beş yaşında ise boyun, kapsülün içinde kırılır ve baş kansız kalır. Sınav da kalçayı böyle sorar: soru kökünde bir yaş verir, yaşı okuyan öğrenci yapıyı bulur. Bu yazıda kalçayı kitabın sırasıyla değil bir ömrün sırasıyla çalışacağız: beş yaş, her yaşta o yaşın anatomisi ve o anatominin sınav kalıbı.
Alt ekstremite yazısında gluteal kasların sinir istisnalarını, Trendelenburg mekanizmasını ve trigonum femorale'yi; pelvis yazısında os coxae'nin üç parçasını ve foramen ischiadicum majus'tan geçenleri yazmıştım. Onları tekrar etmeyeceğim. Burada kalça, bir eklem olarak masaya yatıyor: yuva, baş, kapsül, bağ, damar ve zamanla değişen biçimi.
Kalça anatomisi nedir, neyi kapsar?
Kalça anatomisi, os coxae'nin acetabulum'u ile femur başının oluşturduğu articulatio coxae'nin kemik, kıkırdak, kapsül ve bağ yapısını, femur başı ve boynunun kanlanmasını, eklemi hareket ettiren kas gruplarını ve sinirlerini, eklemin doğumdan yaşlılığa değişen biçimini ve bu yapının yük altındaki davranışını inceleyen alt ekstremite anatomisi alt başlığıdır. Articulatio coxae, sferoid (enarthrosis) tipte, üç eksende hareket eden bir eklemdir; omuzdan sonra hareket açıklığı en geniş ikinci eklem olmasına rağmen vücudun en stabil büyük eklemidir. Bu iki özelliğin aynı eklemde bulunması, kalça anatomisinin bütün hikâyesidir: derin yuva, güçlü bağlar ve yükü taşıyan boyun, hareketten çok stabiliteye yatırım yapmıştır.
Omuzla karşılaştırma kalçayı bir cümlede özetler. Omuz yazısında sığ glenoid'in başın küçük bir bölümünü kavradığını, stabilitenin kaslara ve labrum'a bırakıldığını yazmıştım. Kalçada tam tersi: acetabulum ve labrum femur başının yarısından fazlasını kavrar, kapsül üç kalın bağla sarılıdır, kaslar hareket ettirir ama tutmaz. Bu yüzden omuz çıkar, kalça kırılır. Sınav bu karşıtlığı "hangisi daha stabil, neden" diye sorar; cevap yuvanın derinliği ve bağların kalınlığıdır.
1. Yaş: yenidoğan — röntgende görünmeyen yuva
Yenidoğanda acetabulum'un büyük bölümü ve femur başının tamamı kıkırdaktır; femur başının kemikleşme merkezi doğumdan sonraki ilk yıl içinde belirir ve o zamana kadar eklem röntgende boşluk gibi görünür. Acetabulum'u oluşturan üç kemik ilium, ischium ve pubis, yuvanın tabanında Y biçimli bir kıkırdakla (cartilago triradiata) birbirine tutunur; bu kıkırdak ergenliğe kadar büyümeyi taşır ve ergenlikte kemikleşerek üç kemiği tek os coxae yapar. Sınav bu yapıyı "acetabulum'u hangi kemikler oluşturur, nerede birleşir" diye sorar; cevap üç kemik ve Y kıkırdağıdır.
Yuva bu dönemde sığdır ve femur başı yuvanın içinde ne kadar oturursa yuva o kadar derinleşir; acetabulum'un derinliği başın baskısıyla gelişir. Baş yuvada durmazsa yuva derinleşmez, yuva derinleşmezse baş daha kolay çıkar; gelişimsel kalça displazisinin anatomik döngüsü budur. Baş çoğunlukla yukarı ve arkaya yer değiştirir, çünkü acetabulum'un en güçlü kemik desteği yukarıda ilium'dadır ve baş oraya doğru kayar. Muayenede bebeğin bacağı abduksiyona alınırken başın yuvaya girişi hissedilir; o hissin anatomik açıklaması sığ yuvaya geri oturan kıkırdak baştır. Bu yazı tanı ya da tedavi anlatmaz; sınavın sorduğu şey mekanizmadır: sığ acetabulum, yukarı-arka yer değiştirme, gevşek kapsül.
Yenidoğanın femur boynu da erişkininkinden farklı durur. Boyun ile cisim arasındaki açı (angulus inclinationis) doğumda 140-150 dereceye yakındır ve yürümenin yüküyle erişkinde 125 derece civarına iner; boynun öne dönüklüğü (anteversiyon) doğumda 30-40 derece iken erişkinde kabaca 10-20 dereceye düşer. Bu iki sayı sınavda tek başına sorulmaz; sorulan şey açı azalınca ne olduğudur: inklinasyon açısı belirgin küçülürse coxa vara, büyürse coxa valga adını alır ve her ikisi abduktör kasların kaldıraç kolunu değiştirir. Sınır değerler kitaptan kitaba birkaç derece oynar; sınavda soru "normalden küçük mü büyük mü" düzeyinde kalır.
Bu yaşın bir de görünmez damarı vardır. Femur başının tepesindeki fovea capitis'ten acetabulum'un altındaki incisura'ya uzanan lig. capitis femoris'in içinde a. obturatoria'nın r. acetabularis'i seyreder ve çocuklukta femur başının kanlanmasına gerçek katkı verir. Erişkinde bu damar küçülür, çoğu kişide önemsizleşir, bazılarında tıkanır. Sınav bunu "lig. capitis femoris içindeki arter hangisidir ve erişkinde önemi nedir" diye sorar; cevap r. acetabularis ve "az" sözcüğüdür. Bağın kendisi de bir tuzak taşır: eklem içinde durur ama sinovyal zarla kaplıdır, yani intrakapsüler fakat ekstrasinovyaldir.
2. Yaş: dört ila sekiz — damarlarının yarısını kaybeden baş
Dört ile sekiz yaş arasındaki çocukta femur başı, kanlanmasının neredeyse tamamı için boynun üzerinden gelen retinaküler arterlere bağımlıdır; çünkü bu dönemde epifiz plağı metafizden gelen damarları başa geçirmez, lig. capitis femoris'in arteri ise henüz yetersizdir. Baş, kemikleşme merkezi büyürken tek damar ağına yaslanır ve o ağın bozulması başın avasküler nekrozuna zemin hazırlar. Çocukluk çağı femur başı nekrozunun (Legg-Calvé-Perthes) anatomik gerekçesi budur; sınav hastalığın adını değil, "bu yaşta femur başı neden bu kadar kırılgandır" sorusunun anatomisini bekler.
Retinaküler arterlerin kaynağını burada bir kez ezberleyin, çünkü ömrün beşinci yaşında geri gelecek. A. profunda femoris'ten çıkan a. circumflexa femoris medialis, boynun arkasından dolanır, kapsülün yapışma çizgisi altından retinaküler dallar (Weitbrecht retinakulumu içinde) gönderir ve femur başının ana kan kaynağı olur. A. circumflexa femoris lateralis ön yüzden daha küçük bir pay verir; lig. capitis femoris'in arteri üçüncü ve en değişken kaynaktır. Sınav "femur başının ana arteri hangisidir" diye sorar; sınıf a. obturatoria der, doğru cevap a. circumflexa femoris medialis'tir. Bu soruyu kaçıran öğrenci genellikle bağın içindeki damarı, bağın görünürlüğü yüzünden büyütmüştür.
Bu yaşın kemik takvimi de sorulur. Trochanter major'un kemikleşme merkezi çocukluk döneminde belirir, trochanter minor'unki ergenliğe yakın; ikisi de apofizdir, yani kas çekişiyle büyüyen, ekleme katılmayan kemikleşme merkezleridir. Epifiz ile apofiz farkını burada öğrenmek üçüncü yaşı kolaylaştırır: epifiz ekleme bakar ve yük taşır, apofiz kasa bakar ve çekilir.
3. Yaş: on ila on altı — kayan plak ve kopan tepeler
Ergenlikte kalçanın en zayıf halkası femur başı ile boynu arasındaki epifiz plağıdır; plak, büyümenin en hızlı olduğu ve vücut ağırlığının en hızlı arttığı dönemde makaslama kuvvetine kemikten daha dayanıksızdır. Baş acetabulum'un içinde yerinde kalırken boyun plağın üzerinde öne ve dışa doğru döner; klinikte femur başı epifiz kayması denen tablo, anatomik olarak başın değil boynun yer değiştirmesidir. Sınav bu ayrıntıyı "hangi yapı nereye kayar" biçiminde sorar ve sınıfın çoğu başı kaydırır. Kayan boyundur; baş yuvasında oturur.
Aynı dönemde kalça çevresindeki apofizler de sınavın sevdiği bir listeyi verir. Kaslar bu tepelere yapışır ve ani kasılmada tepeyi koparabilir; hangi kasın hangi tepeyi kopardığı yapışma yeri bilgisinin ta kendisidir. Spina iliaca anterior superior'a m. sartorius yapışır, spina iliaca anterior inferior'a m. rectus femoris'in caput rectum'u, tuber ischiadicum'a hamstringler, trochanter minor'a m. iliopsoas. Sınav "sprint sırasında kalça önünde ani ağrı, hangi apofiz" diye sorar; sartorius ile rectus femoris'i ayırmak spina superior ile inferior'u ayırmaktır. Bu dört eşleşme, kalça kaslarının yapışma yerlerini bir hikâyeyle öğretir.
Y kıkırdağı bu dönemin sonunda kapanır ve os coxae tek kemik olur; femur başı epifizi de ergenliğin sonunda boyunla kaynaşır. O andan sonra kalça, bir sonraki yaşın eklemidir: büyümesi bitmiş, yükü tam, bağları olgun.
4. Yaş: yirmi ila elli — bağların, kasların ve çıkığın eklemi
Erişkin kalçasında stabiliteyi üç kapsül bağı taşır: önde Y biçimli lig. iliofemorale, aşağıda lig. pubofemorale, arkada spiral seyirli lig. ischiofemorale; üçü de femur boynunun etrafında aynı yönde bükülür ve kalça ekstansiyona gidince gerilerek başı yuvaya çeker. Bu gerilme, ayakta dururken gövdenin kalça üzerinde arkaya devrilmesini kas kullanmadan önler; rahat duruşta kalça fleksörleri neredeyse sessizdir, işi lig. iliofemorale yapar. Sınav "ayakta dururken gövdeyi arkaya düşmekten koruyan yapı" diye sorar; cevap kas değil bağdır.
Üç bağ üç hareketi sınırlar ve sınav bunu bir eşleştirme sorusuna çevirir. Lig. iliofemorale, spina iliaca anterior inferior'dan linea intertrochanterica'ya iki kol hâlinde uzanır, vücudun en güçlü bağı sayılır ve ekstansiyon ile dış rotasyonu sınırlar. Lig. pubofemorale, eminentia iliopubica çevresinden kapsülün alt-ön yüzüne katılır ve abduksiyon ile ekstansiyonu sınırlar. Lig. ischiofemorale, acetabulum'un arkasından boynu spiral biçimde sarıp collum'un üst-arka bölümüne ulaşır; üçünün en zayıfıdır ve iç rotasyon ile ekstansiyonu sınırlar. Kapsülün arka-alt bölümü bağlarla en az desteklenen yerdir; bu zayıflığın sonucu bu yaşın sınav sorusudur.
Kalça çıkığının büyük çoğunluğu arkaya olur ve sınavın vaka sorusu aynı sahneyi anlatır: kalça fleksiyonda, diz bükülü otururken öne çarpma; femur ekseninden gelen kuvvet başı kapsülün zayıf arka-alt bölümünden dışarı iter. Ekstremite kısalır, fleksiyon-adduksiyon-iç rotasyonda kilitlenir; çıkan başın hemen arkasında m. piriformis'in altından geçen n. ischiadicus durur ve sınav çıkığın komplikasyonu olarak onu bekler. Ön çıkıkta bacak tam tersine abduksiyon ve dış rotasyondadır ve önde n. femoralis ile a. femoralis risk altındadır. Sınav soruyu bacağın pozisyonuyla verir; pozisyonu okuyan öğrenci çıkığın yönünü, yönü bilen sinirini bulur.
Kapsülün nereye yapıştığı beşinci yaşın anahtarıdır, burada ezberlenir. Kapsül önde linea intertrochanterica'ya kadar iner ve boynun ön yüzünü tamamen içine alır; arkada ise crista intertrochanterica'ya ulaşmaz, boynun ortasında biter ve boynun lateral üçte birini dışarıda bırakır. Yani boynun ön yüzünün tamamı intrakapsüler, arka yüzünün lateral üçte biri ekstrakapsülerdir. Kapsülün derin sirküler lifleri collum'u bir yaka gibi sarar; adı zona orbicularis'tir ve başın yuvadan çekilmesine direnir.
Bu yaşın kas tablosunu hareket ekseniyle kurun, kas listesiyle değil. Fleksiyonu m. iliopsoas taşır: m. psoas major L1-L3 ön dallarından, m. iliacus n. femoralis'ten sinir alır ve ikisi trochanter minor'da buluşur; m. rectus femoris, m. sartorius, m. tensor fasciae latae ve m. pectineus yardımcıdır. Ekstansiyonu m. gluteus maximus (n. gluteus inferior) ve hamstringler paylaşır; gluteus maximus liflerinin yaklaşık üçte dördü tractus iliotibialis'e, dörtte biri tuberositas glutea'ya gider ve kas oturmadan kalkarken, merdiven çıkarken devreye girer, düz yürümede sessizdir. Abduksiyonu m. gluteus medius ve m. gluteus minimus (n. gluteus superior) trochanter major'un lateral ve ön yüzünden yapar; adduksiyonu n. obturatorius'un adduktör grubu. Dış rotasyonu altı kısa kas verir: m. piriformis (S1-S2 dalları, trochanter major tepesine), m. obturatorius internus ile m. gemellus superior (n. musculi obturatorii interni) ve m. gemellus inferior ile m. quadratus femoris (n. musculi quadrati femoris), en altta m. obturatorius externus (n. obturatorius); ilk ikili ve obturator externus fossa trochanterica'ya, quadratus femoris crista intertrochanterica'ya yapışır. İç rotasyonun ayrı kası yoktur; gluteus medius-minimus'un ön lifleri ve tensor fasciae latae bu işi görür. Gluteal kasların sinir istisnalarını ve Trendelenburg mekanizmasını alt ekstremite yazısında bulursunuz; burada tekrar etmiyorum.
Erişkin kalçasının iki küçük ama sık sorulan ayrıntısı kalır: sinir yolu ve bursalar. N. ischiadicus foramen infrapiriforme'den, m. piriformis'in alt kenarından çıkar; kişilerin yaklaşık onda birinde n. fibularis communis parçası kası deler ya da üstünden geçer. Sınav bu varyasyonu "piriformis'in içinden geçen sinir" diye sorar; cevap n. ischiadicus'un fibular bölümüdür. Gluteal enjeksiyon anatomisi aynı yapının klinik yüzüdür: dorsogluteal enjeksiyon kalçanın üst-dış kadranına yapılır ki iğne n. ischiadicus'un ve a. glutea superior'un dışında kalsın; crista iliaca, spina iliaca anterior superior ve trochanter major arasındaki ventrogluteal alan ise bu yapılardan daha uzak olduğu için hemşirelik ve tıp derslerinde tercih edilen alandır. Bursalar üç tanedir: m. iliopsoas'ın altındaki bursa iliopectinea kişilerin bir bölümünde eklem boşluğuyla bağlantılıdır, m. gluteus maximus ile trochanter major arasındaki bursa trochanterica ve tuber ischiadicum üzerindeki bursa ischiadica uzun oturmanın ve yan yatmanın bursalarıdır.
Bir de dize giden ağrı vardır. Kalça eklemini n. femoralis, n. obturatorius, n. gluteus superior ve n. musculi quadrati femoris innerve eder; bunlardan n. obturatorius aynı zamanda dizin iç yüzüne duyu dalı gönderir. Kalça hastalığında dizde ağrı hissedilmesinin anatomik gerekçesi budur ve sınav bunu "kalça patolojisinde diz ağrısını taşıyan sinir" diye sorar. Diz yazısında Hilton yasasını dizin tarafından yazmıştım; kalça o yasanın diğer ucudur.
5. Yaş: altmış beş sonrası — kapsülün içinde kırılan boyun
Yaşlıda kalçanın en zayıf halkası femur boynudur ve boynun nerede kırıldığı, başın yaşayıp yaşamayacağını belirler: kapsülün içinde kalan (subkapital, transservikal) kırık boynun üzerinden başa giden retinaküler arterleri koparır ve baş kansız kalır; kapsülün dışındaki (intertrokanterik) kırık damarların altından geçer ve kanlanma korunur. Dördüncü yaşta ezberlediğiniz kapsül yapışma çizgisi burada tek soruya döner: kırık çizgisi kapsülün içinde mi dışında mı? İçindeyse avasküler nekroz riski, dışındaysa kaynama sorunu olsa da baş yaşar. Sınav vakayı "yaşlı hasta, düşme, bacak kısa ve dış rotasyonda" diye verir; dış rotasyonu iliopsoas ve kısa dış rotatörlerin kırığın distal parçasını çekmesi açıklar, kısalığı da aynı kasların yukarı çekişi.
İkinci yaşın damar şeması burada ikinci kez sorulur, bu kez tersinden: "İntrakapsüler collum kırığında hangi arter zedelenir?" Cevap yine a. circumflexa femoris medialis'in retinaküler dallarıdır. Çocukta plağın engellediği damar yolu, yaşlıda kırığın kestiği yoldur; iki yaş, aynı damarın iki ucudur. Eklem protezi kararının anatomik gerekçesi de aynı cümlede saklıdır: başın kanı kesildiyse baş değiştirilir, kesilmediyse tespit yeter. Bu yazı cerrahi karar anlatmaz; sınavın sorduğu, kararın arkasındaki damardır.
Yaşlı kalçasında eklem kıkırdağının aşınması ve labrum'un yıpranması da yükün anatomisiyle açıklanır; bu bizi FTR'nin sorusuna getirir.
FTR'de kalça: yük nereden geçer, baston hangi elde?
Tek ayak üzerinde dururken kalça eklemine binen yük vücut ağırlığının değil, vücut ağırlığı ile abduktör kas kuvvetinin toplamıdır ve yaklaşık üç katına çıkar; çünkü gövdenin ağırlık merkezi eklemin medialinde durur, pelvisin o tarafa devrilmesini trochanter major'a yapışan gluteus medius-minimus dengeler ve kasın kaldıraç kolu ağırlığın kaldıraç kolundan kısa olduğu için kas ağırlıktan fazla çekmek zorundadır. Eklem, ikisinin toplamını taşır. Bu hesap fizyoterapi rehberinde anlattığım kas kartının kalçadaki karşılığıdır: kasın kaynağını ve yapışmasını bilmek yetmez, kaldıraç kolunu da bilmek gerekir.
Baston sorusu bu hesabın sınav biçimidir. Baston sorunlu kalçanın karşı elinde taşınır; çünkü karşı taraftan yere binen kuvvet, gövdeyi ağırlık merkezinin öbür yanından destekleyerek abduktörlerin çekmesi gereken kuvveti azaltır, abduktör kuvvet azalınca eklem yükü düşer. Aynı taraf elde baston bu kaldıracı bozar. FTR birinci sınıf bunu formülle, TUS adayı cümleyle öğrenir; ikisi de doğru cevaba varır.
Eklemin pozisyonları da FTR'nin kalça sorularındandır. Kalça tam ekstansiyon, hafif abduksiyon ve iç rotasyonda en sıkı (close-packed) pozisyondadır; üç bağ da bu pozisyonda gergindir ve eklem yüzeyleri en çok örtüşür. En gevşek pozisyon orta fleksiyon, hafif abduksiyon ve hafif dış rotasyondur; eklem içi basınç bu pozisyonda en düşüktür ve kalçasında sıvı toplanan kişinin bacağını neden bu pozisyonda tuttuğunu anatomi böyle açıklar. Yürümede kalça yaklaşık otuz-otuz beş derece fleksiyon ile on-yirmi derece ekstansiyon arasında salınır; ekstansiyonun sonunda gerilen lig. iliofemorale adımı bitiren pasif frendir. FZT 1-2 kemik-eklem-kas paketi kalçayı bu biyomekanik dille anlatır; fizyoterapi sayfasında bölümün tüm paketleri var.
Sınav kalçayı hangi üç kalıpla sorar?
TUS ve fakülte sınavları kalçayı üç kalıba sıkıştırır ve beş yaşın her biri bu kalıplardan birine düşer.
- Yaş-yapı kalıbı: soru kökünde yaş verilir, o yaşın zayıf halkası sorulur. Dört-sekiz yaş retinaküler damar, on-on altı yaş epifiz plağı ve apofiz, altmış beş üstü intrakapsüler kırık. Yaşı okuyup yapıyı bulan öğrenci soruyu bitirir.
- Pozisyon-yön kalıbı: bacağın pozisyonu verilir, çıkığın ya da kırığın yönü ve riskteki sinir sorulur. Kısa-fleksiyon-adduksiyon-iç rotasyon arka çıkık ve n. ischiadicus; abduksiyon-dış rotasyon ön çıkık ve n. femoralis; kısa-dış rotasyon collum kırığı.
- Bağ-hareket ve kas-sinir kalıbı: hangi bağ hangi hareketi sınırlar, hangi kas hangi sinirle çalışır, hangi yapı nereye yapışır. İliofemorale-ekstansiyon, ischiofemorale-iç rotasyon; kısa dış rotatörlerin üç ayrı siniri; apofiz-kas eşleşmeleri.
TUS'ta kalça, alt ekstremite bloğunun içinde çoğunlukla vaka biçiminde gelir; TUS anatomi hub yazısında anlattığım "vakayı yapıya çevir" alışkanlığının en iyi çalıştığı eklemlerden biridir. Tıp birinci sınıf kemik-eklem kurulunda kalça, eklem tiplerinin sferoid örneği olarak ve bağlarıyla sorulur; tıp 1-2 kemikler ve eklemler paketi eklemi bu düzeyde anlatır. DUS anatomisi baş-boyun ağırlıklı olduğundan kalça DUS adayının öncelik listesinde değildir.
Kalça anatomisi pdf ve TOTBİD arayanlara
"Kalça anatomisi pdf" ve "kalça anatomisi totbid" aramaları sizi ya ortopedi hekimlerinin hasta sayfalarına ya da TOTBİD Dergisi'nin derlemelerine götürür; ilki tedaviye köprü kurar, ikincisi öğrenci için gerçekten işe yarar. TOTBİD Dergisi'nin "Kalça eklemi anatomisi ve biyomekaniği" derlemesi acetabulum'un yönelimini, femur boynunun açılarını ve eklem yükünü rakamlarıyla verir; "Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi" derlemesi ise kapsül, bağ ve kas yapısını cerrahın gözüyle anlatır. İkisi de Türkçe, ikisi de hakemli; bu yazıdaki açı değerlerini de o derlemelerle ve ders kitaplarıyla karşılaştırarak yazdım. Kaynaklar arasında birkaç derecelik farklar olduğunu görürseniz şaşırmayın, sınav o farkı sormaz.
Kendi notunuzu kurmak isterseniz iki çizim yeter. Birincisi femur boynunun önden ve arkadan görünüşü: kapsülün önde linea intertrochanterica'ya, arkada boynun ortasına yapıştığını çizin, retinaküler arterleri kapsülün altından başa doğru oklayın, kırık çizgisini bir kez içeriye bir kez dışarıya koyun. İkincisi eklemin yandan görünüşü: üç bağı boynun etrafında aynı yöne bükün, ekstansiyonda gerildiklerini bir okla gösterin, arka-alt boşluğu işaretleyip "çıkık buradan" yazın. Bu iki çizim beş yaşın dördünü karşılar; beşinci için Y kıkırdağını acetabulum tabanına eklemek yeter.
Kalça üç oturumda nasıl çalışılır?
Kalça tek oturumda çalışılınca kas listesi bağ listesine, bağ listesi damar listesine karışır; üç oturuma bölünürse her oturum bir sınav kalıbını kapatır.
- Birinci oturum, kemik ve gelişim: os coxae'nin üç parçasını ve Y kıkırdağını, femur'un proksimal işaretlerini (caput, fovea, collum, trochanter major-minor, linea ve crista intertrochanterica, fossa trochanterica), inklinasyon ve anteversiyon açılarını, epifiz-apofiz farkını ve dört apofiz-kas eşleşmesini yazın. Birinci, ikinci ve üçüncü yaş burada biter.
- İkinci oturum, eklem ve damar: acetabulum'un parçalarını (facies lunata, fossa, incisura, lig. transversum, labrum), kapsül yapışma çizgisini önden ve arkadan, üç bağı ve sınırladığı hareketleri, retinaküler arter şemasını ve lig. capitis femoris'in arterini tek sayfaya toplayın. Dördüncü yaşın çıkığı ve beşinci yaşın kırığı bu sayfadan çözülür.
- Üçüncü oturum, kas-sinir ve yük: altı hareket eksenine kasları ve sinirlerini yazın, kısa dış rotatörlerin üç sinirini ayırın, n. ischiadicus-piriformis ilişkisini ve enjeksiyon alanlarını ekleyin, eklem yükü hesabını ve baston kuralını bir cümleyle kapatın. FTR'nin kalça sorusu burada biter.
Her oturumun sonunda o oturumun sorularını çalışma kartlarına yazın; ön yüze sınav kalıbını, arka yüze yapıyı ve tuzağı. Kalça için on iki kart yeter: Y kıkırdağı, lig. capitis femoris arteri, a. circumflexa femoris medialis, epifiz plağında kayan parça, dört apofiz, kapsül yapışması, iliofemorale, ischiofemorale, arka çıkık pozisyonu, piriformis varyasyonu, n. obturatorius diz ağrısı, baston kuralı. Bir hafta sonra on iki kartı tersinden de çevirebiliyorsanız kalça bitmiştir. Bu yaklaşımın derste nasıl kurulduğunu görmek isterseniz ücretsiz demo paketinde alt ekstremite dersinin örnek bölümü var.
Sık Sorulan Sorular
Kalça eklemini hangi kemikler oluşturur ve hangi tip eklemdir?
Kalça eklemi (articulatio coxae), os coxae'nin acetabulum'u ile femur'un caput femoris'i arasında kurulan sferoid (enarthrosis) tipte, üç eksenli sinovyal bir eklemdir. Acetabulum, ilium, ischium ve pubis kemiklerinin cartilago triradiata (Y kıkırdağı) ile birleşmesinden oluşur; bu kıkırdak ergenlikte kemikleşir. Yuvayı fibrokıkırdak labrum acetabulare derinleştirir, alttaki incisura acetabuli'yi lig. transversum acetabuli köprüler; femur başı kürenin yaklaşık üçte ikisi kadardır ve fovea capitis dışında eklem kıkırdağıyla kaplıdır.
Kalça kasları nelerdir ve hangi sinirlerle çalışır?
Kalçayı m. iliopsoas (psoas L1-L3, iliacus n. femoralis) büker; m. gluteus maximus (n. gluteus inferior) ve hamstringler (n. ischiadicus) açar; m. gluteus medius, m. gluteus minimus ve m. tensor fasciae latae (n. gluteus superior) abduksiyona götürür; adduktör grup (n. obturatorius) içe çeker. Dış rotasyonu m. piriformis, m. obturatorius internus ile gemelli, m. quadratus femoris ve m. obturatorius externus yapar; bu kısa kasların sinirleri sırasıyla S1-S2 dalları, n. musculi obturatorii interni, n. musculi quadrati femoris ve n. obturatorius'tur. İç rotasyonun ayrı bir kası yoktur; gluteus medius-minimus'un ön lifleri ve tensor fasciae latae bu işi görür.
Femur başının kanlanması neden bu kadar önemlidir?
Femur başının kanı ağırlıklı olarak a. profunda femoris'in dalı a. circumflexa femoris medialis'ten gelir; bu arter boynun arkasından dolanıp kapsül yapışmasının altından retinaküler dallar hâlinde başa çıkar. Lig. capitis femoris içindeki r. acetabularis (a. obturatoria) çocukta katkı verir, erişkinde küçük ve değişkendir. Boynun kapsül içinde kalan bölümü kırıldığında retinaküler damarlar zedelenir ve baş avasküler nekroza gidebilir; intertrokanterik kırıkta damarlar korunur. Çocukluk döneminde de epifiz plağı metafiz damarlarını başa geçirmediğinden baş yalnız bu damarlara bağımlıdır.
Kalça ekleminin bağları hangi hareketleri sınırlar?
Kapsülü üç bağ güçlendirir ve üçü de kalça ekstansiyona gelince gerilir. Lig. iliofemorale (Y biçimli, vücudun en güçlü bağı) spina iliaca anterior inferior'dan linea intertrochanterica'ya uzanır; ekstansiyonu ve dış rotasyonu sınırlar, ayakta dururken gövdenin arkaya devrilmesini kas kullanmadan önler. Lig. pubofemorale abduksiyonu ve ekstansiyonu, lig. ischiofemorale ise iç rotasyonu ve ekstansiyonu sınırlar; ischiofemorale üçünün en zayıfıdır ve kapsülün arka-alt bölümündeki bu zayıflık arka çıkığın sık olmasının nedenlerinden biridir. Eklem içindeki lig. capitis femoris hareketi sınırlamaz, çocukta damar taşır.