Pelvis dersinin ilk saatinde kemik modeli sınıfta dolaştırırım. Model üçüncü sıraya gelmeden bir öğrenci sorar: "Hocam bunun neresi taban?" Elinde kemik halkayı tutmaktadır ve halkanın altı bomboştur. Sorunun cevabı kemikte değil, o boşluğu kapatan kasta ve kasın altındaki perineumdadır. Pelvis tam olarak bu yüzden zor gelir: öğrenci kemiği ayrı, kası ayrı, organı ayrı, damarı ayrı ezberler; hiçbiri diğerinin üstüne oturmaz.
Toraksta vertebra seviyesi cetveldi, omurgada tutmayan sayıların mekanizması. Pelviste yöntem inşaattır: leğen, aşağıdan yukarıya değil, dıştan içe ve yukarıdan aşağıya kat kat kurulur. Kemik halka, halkayı kapatan bağlar ve bıraktıkları delikler, boşluğun tabanını döşeyen kas, katın içine yerleşen organlar, duvar boyunca giden tesisat ve en altta perineum. Her katı bir öncekinin üstüne oturtan öğrenci, sınavın "bu yapı hangi delikten geçer" sorusunu ezberden değil haritadan cevaplar.
Pelvis anatomisi nedir, hangi kemiklerden oluşur?
Pelvis, gövde ağırlığını alt ekstremiteye aktaran ve alt karın organlarını koruyan kemik halkadır; iki os coxae ile arkada sacrum ve coccyx'ten kurulur. Her os coxae üç kemiğin kaynaşmasıdır: üstte ilium, arka altta ischium, ön altta pubis. Üçü acetabulum'da birleşir; çocukta aralarındaki Y biçimli kıkırdak ergenlik döneminde kemikleşir. "Pelvis kemikleri nelerdir" sorusunun cevabı bu yüzden hem "dört" hem "sekiz"dir: dört ayrı kemik, sekiz kemikleşme parçası.
Halkanın eklemleri azdır ve hepsi sınavlıktır. Önde symphysis pubica, iki pubis arasında fibrokartilaginöz disk. Arkada art. sacroiliaca, sinovyal olmasına rağmen neredeyse hareketsiz; ağırlığı omurgadan leğene aktaran eklem budur. Sacrum yukarıda L5 ile art. lumbosacralis'i, aşağıda coccyx ile art. sacrococcygea'yı yapar. Hareketin az olduğu yerde bağ çoktur: lig. sacroiliacum anterius, posterius ve interosseum bu eklemi asar.
Kemik halkanın en kritik çizgisi linea terminalis'tir. Promontorium'dan başlar, sacrum'un ala'sı üzerinden linea arcuata ile ilium'a geçer, pecten ossis pubis ve crista pubica ile symphysis'in üst kenarında biter. Bu çizginin üstü pelvis major, yalancı pelvis; aslında karın boşluğunun parçasıdır ve ileum kıvrımlarını, sigmoid kolonu taşır. Altı pelvis minor, gerçek pelvis; mesane, iç genital organlar ve rektum buradadır. Linea terminalis aynı zamanda apertura pelvis superior'un sınırıdır. Apertura pelvis inferior ise kemikten değil, tuber ischiadicum'lar, coccyx ve symphysis'in alt kenarı arasında ligamentlerle çerçevelenen bir elmastır.
Kadın ve erkek pelvisi nasıl ayırt edilir?
Kadın pelvisi doğum kanalı, erkek pelvisi ağırlık taşıyıcı olarak biçimlenmiştir; fark en çok apertura pelvis superior'un şeklinde, angulus subpubicus'un genişliğinde ve sacrum'un eğiminde görülür. Kadında üst açıklık oval ya da yuvarlağa yakındır, erkekte promontorium öne çıktığı için kalp biçimlidir. Kadında iki ramus inferior ossis pubis arasındaki açı geniş, erkekte dardır. Kadının sacrum'u daha kısa, geniş ve daha az kavisli; erkeğinki uzun, dar ve öne kıvrıktır.
Sınıfta iki kemik modeli yan yana koyduğumda öğrencinin ilk baktığı yer ala ossis ilii olur; oysa ala en yanıltıcı ölçüttür, çünkü bireysel değişkenlik çoktur. Güvenilir sıra şudur: önce angulus subpubicus, sonra apertura superior'un şekli, sonra incisura ischiadica major'un genişliği, en son ala. Kadında pelvis minor boşluğu silindire, erkekte koniye benzer; bu da aynı farkın üç boyutlu ifadesidir.
Doğum anatomisinde kullanılan çaplar bu kemik halkanın ölçüleridir. Conjugata vera promontorium ile symphysis'in üst kenarı arasıdır; conjugata diagonalis promontorium ile symphysis'in alt kenarı arasıdır ve muayenede elle ölçülebilen tek çap odur. Sınav bu ikisini "hangisi elle ölçülür" diye ayırır; santimetre değerini doğrudan sormaz, ders kitabınızdaki yaklaşık değerleri bilmek yeter. Pelvis biçim tipleri de aynı kemikten türetilir: yaygın olarak dört tip anlatılır, jinekoid ve android en sık sorulan ikisidir.
Halkayı kapatan iki bağ, iki delik: hangi yapı nereden geçer?
Lig. sacrospinale ve lig. sacrotuberale, os coxae'nin incisura ischiadica major ve minor'unu iki deliğe çevirir: foramen ischiadicum majus ve minus. Bu iki delik pelvisin gluteal bölgeye ve perineuma açılan kapılarıdır. Pelvis konusunda en çok soru bu iki delikten çıkar ve öğrencinin en çok karıştırdığı liste de budur.
Foramen ischiadicum majus'u m. piriformis ikiye böler. Kasın üstünden yalnız üç yapı geçer: a. glutea superior, v. glutea superior, n. gluteus superior. Altından geçenler kalabalıktır: n. ischiadicus, n. cutaneus femoris posterior, a./v. glutea inferior ve n. gluteus inferior, n. pudendus ve a./v. pudenda interna, n. musculi quadrati femoris ile n. musculi obturatorii interni. Sınıfta şöyle özetlerim: "superior olan her şey üstten, gerisi alttan." Foramen ischiadicum minus'tan ise m. obturatorius internus'un tendonu ile ona giden sinir ve pudendal demet geçer.
Pudendal demet ikisinden de geçen tek yapıdır ve pelvisin en güzel yol hikâyesidir. N. pudendus ile a./v. pudenda interna, foramen ischiadicum majus'tan piriformis'in altından pelvisi terk eder, spina ischiadica'nın arkasından lig. sacrospinale üzerinden döner ve foramen ischiadicum minus'tan perineuma girer. Perineumda fossa ischioanalis'in yan duvarında, m. obturatorius internus'un fasyasının içindeki canalis pudendalis'te ilerler. Bu güzergâhı bir kez çizen öğrenci, "pudendal blokta iğne nereye nişanlanır" sorusunun cevabını da bilir: spina ischiadica. Üçüncü bir kapı olan canalis obturatorius'tan n. obturatorius ile a./v. obturatoria uyluğun adductor kompartmanına geçer; o kompartmanın sinir kuralını alt ekstremite yazısında tabloya dökmüştük.
Pelvis tabanı neresi, pelvik diyaframı hangi kaslar oluşturur?
Pelvis tabanı, kemik halkanın alt açıklığını kapatan ve pelvis organlarını taşıyan kas-fasya katıdır; asıl parçası diaphragma pelvis, yani m. levator ani ile m. coccygeus'tur. M. levator ani iki ana bölümden kurulur: pubis'ten başlayan m. pubococcygeus ve arcus tendineus'tan başlayan m. iliococcygeus. Pubococcygeus'un en iç lifleri rektumu arkadan askı gibi saran m. puborectalis'i oluşturur; bu askı anorektal açıyı korur ve kontinansın anatomik temelidir. M. coccygeus, lig. sacrospinale'nin iç yüzünde, aynı hizada uzanır; kimi kitaplar onu m. ischiococcygeus adıyla anlatır.
Öğrencinin bu katta düştüğü tuzak "pelvis kasları" sorgusunda saklıdır. Pelviste iki tür kas vardır ve sınav bunları bilerek karıştırır: duvar kasları ile taban kasları. M. obturatorius internus yan duvarı, m. piriformis arka duvarı döşer; ikisi de alt ekstremitenin dış rotatorudur, tabanla ilgileri yoktur. Taban kasları yalnızca levator ani ile coccygeus'tur. "Aşağıdaki kaslardan hangisi diaphragma pelvis'e katılmaz" sorusunun cevabı hemen her zaman bir duvar kasıdır.
Levator ani'nin siniri de sınavlıktır: S3-S4 köklerinden doğrudan gelen dallar ile n. pudendus'un dalları. Kasın tam ortasında hiatus urogenitalis kalır; urethra ve kadında vagina bu aralıktan geçer. Öğrenci "pelvik diyafram" ile "diaphragma urogenitale"yi de karıştırır: birincisi levator ani düzlemi, ikincisi onun altındaki derin perineal boşluktur ve iki ayrı kattır. Aynı şekilde adı diyafram olan bir de toraks diyaframı vardır; solunumda ikisi birlikte çalışır ama anatomik olarak birbirinden metrelerce uzak konulardır.
Pelvis organları önden arkaya hangi sırada dizilir?
Pelvis minor'da organ sırası her iki cinsiyette de önden arkaya aynı ilkeyle kurulur: en önde mesane, en arkada rektum, kadında ikisinin arasında uterus ile vagina. Bu sıranın sınav değeri peritoneal çıkmazlardadır. Periton yukarıdan gelip organların üstünü örterken her iki organ arasında bir cep bırakır. Erkekte tek cep vardır, excavatio rectovesicalis. Kadında iki cep vardır: önde excavatio vesicouterina, arkada excavatio rectouterina, yani Douglas çıkmazı. Ayakta duran kişide periton boşluğunun en alt noktası bu arka ceptir; serbest sıvı orada toplanır ve vaginanın arka fornix'i ya da rektumdan muayeneyle ulaşılabilir.
Ureter pelvise a. iliaca communis'in çatallandığı hizadan girer, yan duvar boyunca iner ve mesaneye arkadan girer. Yolculuğun sınav sorusu kadındadır: ureter, cervix'in yaklaşık bir-iki santimetre yanında a. uterina'nın altından geçer. Sınıfta "köprünün altından geçen su" derim; a. uterina köprü, ureter sudur. Erkekte aynı ilişkiyi ductus deferens kurar, ureteri üstten çaprazlar. Fossa ovarica'nın arka sınırı da yine ureterdir; ovarium ile ureteri komşu eden bu ilişki jinekoloji sorularının anatomi ayağıdır.
Uterusun bağlarını listeden değil işlevden çalışın. Lig. latum uteri bir periton katlantısıdır ve içinde mesometrium, mesosalpinx, mesovarium bölümlerini taşır. Lig. teres uteri canalis inguinalis'ten geçip labium majus'ta biter; embriyolojik olarak gubernaculum'un kalıntısıdır. Lig. suspensorium ovarii bir bağdan çok damar yoludur: a. ovarica onun içinde iner. Cervix'i yan duvara bağlayan lig. cardinale ise a. uterina'yı taşır. Uterus normalde anteversio ve anteflexio konumundadır; muayenede ele gelen sertliğin hangi organ olduğunu bilmek, rektal tuşede prostatın arka yüzeyine dokunulmasıyla aynı mantığa dayanır.
Anal kanal, pelvis organlarının en çok sorulan sınır çizgisini taşır: linea pectinata. Çizginin üstü endoderm kökenlidir; arteri a. rectalis superior, veni portal sisteme, lenfi nodi iliaci interni'ye gider ve visseral innervasyonla ağrıya duyarsızdır. Altı ektoderm kökenlidir; arteri a. pudenda interna'nın dalı a. rectalis inferior, veni sistemik dolaşıma, lenfi nodi lymphoidei inguinales superficiales'e gider ve n. rectalis inferior ile somatik duyu taşır. İç hemoroidin ağrısız, dışın ağrılı olmasının anatomik açıklaması tam bu tablodur; bu iki satırı çalışma kartına yan yana yazın.
Pelvisin damar ve sinirleri: a. iliaca interna ve pelvik pleksus nasıl çalışılır?
Pelvisin ana arteri a. iliaca interna'dır; a. iliaca communis art. sacroiliaca hizasında externa ve interna'ya ayrılır ve interna pelvis duvarından organlara, gluteal bölgeye ve perineuma dal verir. Dalları ön ve arka kök olarak çalışın. Arka kökten üç dal çıkar ve üçü de organa gitmez: a. iliolumbalis, aa. sacrales laterales, a. glutea superior. Ön kök organ arterleridir: a. umbilicalis ve onun açık kalan parçası a. vesicalis superior, a. obturatoria, erkekte a. vesicalis inferior, kadında a. uterina ve a. vaginalis, a. rectalis media, a. pudenda interna, a. glutea inferior. Kapanan a. umbilicalis ön karın duvarında lig. umbilicale mediale olarak sürer; "mediale mi medianum mu" tuzağında medianum urachus kalıntısıdır.
İki organ arteri pelvisin dışından gelir ve bu ikisi klasik çeldiricidir. A. ovarica ile a. testicularis doğrudan aortadan, böbrek arterlerinin hemen altından çıkar; gonadların lenfi de aynı yolu tersine izleyip inguinal düğümlere değil lumbal, yani paraaortik düğümlere gider. A. rectalis superior ise a. mesenterica inferior'un devamıdır. Rektum böylece üç kaynaktan beslenir ve sınav "hangisi a. iliaca interna dalı değildir" diye sorduğunda cevap a. rectalis superior olur. Venler arterlere eşlik eder; prostat ve mesane çevresindeki venöz pleksusların omurga venleriyle kapaksız bağlantısı, kanserin omurgaya yayılım yolunun anatomik zeminidir.
Sinirleri iki sisteme ayırın. Somatik sistem plexus sacralis'tir; L4-S4 köklerinden m. piriformis'in ön yüzünde kurulur ve n. ischiadicus, n. pudendus, gluteal sinirler buradan çıkar. Plexus lumbalis'in pelvisten geçen dalı ise n. obturatorius'tur. Otonom sistem daha kısa bir listedir: sempatik lifler plexus hypogastricus superior'dan nn. hypogastrici ile iner, parasempatik lifler S2-S4'ten nn. splanchnici pelvici olarak gelir; ikisi pelvis organlarının yanında plexus hypogastricus inferior'da birleşir. Ereksiyon parasempatik, ejakülasyon sempatik; fakülte sıralarında kulaktan kulağa dolaşan İngilizce "point and shoot" ezberi bu ayrımı doğru anlatır. Organ ağrısının hangi yolla gittiği de aynı pleksusla belirlenir: peritonla temas eden organ bölümlerinden ağrı sempatik yolla T11-L2'ye, peritonun altında kalanlardan parasempatik yolla S2-S4'e taşınır.
Perineum nedir, iki üçgene nasıl bölünür?
Perineum, pelvik diyaframın altında kalan ve apertura pelvis inferior'u dolduran bölgedir; tuber ischiadicum'ları birleştiren hayali çizgi onu öndeki trigonum urogenitale ile arkadaki trigonum anale'ye böler. Elmasın köşeleri symphysis pubica, iki tuber ischiadicum ve coccyx'tir. İki üçgenin ortak noktası, tam çizginin üstünde, anal kanal ile urogenital yapılar arasında duran corpus perineale'dir; kadında doğum sırasında korunmaya çalışılan yapı budur ve pelvis tabanının pek çok kası bu düğüme tutunur.
Trigonum anale sadedir: ortada anal kanal ve m. sphincter ani externus, iki yanda yağla dolu fossa ischioanalis. Fossanın yan duvarında canalis pudendalis vardır; yukarıdaki yol hikâyesi burada biter. Fossanın önde, derin perineal boşluğun üstüne uzanan bir cebi vardır; apse sorularında bu cebin adı sorulur, recessus anterior. Trigonum urogenitale ise iki kattır ve iki katı ayıran membrana perinei'dir. Membranın üstünde derin boşluk: m. transversus perinei profundus ve urethra'yı saran m. sphincter urethrae externus, erkekte ayrıca gl. bulbourethralis. Membranın altında yüzeysel boşluk: m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis ve erektil yapıların kökleri, yani crus ile bulbus. Yüzeysel boşluğu aşağıdan sınırlayan fascia perinei superficialis, karın ön duvarının derin fasyasıyla devam eder; urethra yaralanmasında idrarın nereye yayıldığı sorusunun cevabı bu fasyanın nereye tutunduğunda saklıdır.
Erkek urethrasının dört bölümü de perineum konusunda sorulur: pars intramuralis, pars prostatica, pars membranacea, pars spongiosa. Pars prostatica'nın arka duvarındaki colliculus seminalis'e ductus ejaculatorius'lar açılır. En dar yer ostium urethrae externum, en az genişleyebilen bölüm pars membranacea'dır; ikisi farklı sorulardır ve öğrenci sık sık aynı cevabı verir. Kadın urethrası kısa ve düzdür, membrana perinei'yi geçtikten sonra vestibulum'a açılır.
Sınav pelvisi nasıl sorar, fakülte nasıl sorar?
TUS'ta pelvis soruları üç kalıba iner: bir deliğin içinden geçen yapıların listesi, bir organ komşuluğu ve bir arter ya da sinirin kökeni. "Foramen ischiadicum minus'tan hangisi geçmez", "a. uterina'nın altından hangi yapı geçer", "aşağıdakilerden hangisi a. iliaca interna'nın arka kökünden çıkar" bu üç kalıbın birer örneğidir. Kalıpların ortak yanı ezber değil harita istemesidir; kat kat kurulmuş bir pelviste üç cevap da tek bakışta görünür. TUS planının bütününü hub yazıda anlatmıştık; pelvis o planda karın ile birlikte, ekstremitelerden sonra gelir.
Fakülte sınavı daha çok yapı adı ve kemik işareti sorar; pratik sınavda kemik modelde spina ischiadica, tuber ischiadicum, linea arcuata, foramen obturatum işaretlenir ve maket üzerinde levator ani parçaları istenir. Fizyoterapi öğrencisi için pelvis bir organ kabı değil, kalça ve omurganın kavşağıdır: art. sacroiliaca'nın az ama gerçek hareketi, pelvisin öne ve arkaya tilti, lomber lordozla ilişkisi ve gluteal kasların tutunma yerleri sorulur. FTR rehberinde anlattığımız kas kartı düzeni pelviste de geçerlidir; kartın "işlev" satırına pelvis tabanı için "organ desteği ve kontinans" yazın, kalça kasları için "yürüyüş fazı" yazın.
Tıp 1-2 öğrencisi pelvisi çoğu fakültede sindirim ve ürogenital sistem kurulunda görür; kemik halka daha önce, kemik-eklem kurulunda geçmiştir. İki kurulun arasına aylar girdiği için organ dersine kemiği unutmuş gelen öğrenci çoktur. Organ dersinden önce yarım saat kemik modeli elden geçirmek, o kurulun anatomi sorularının yarısını kurtarır. Bu kurulun konu anlatımını tıp 1-2 sindirim ve ürogenital paketinde aynı kat kat sırayla işliyoruz; TUS paketinde ise pelvis, karınla birlikte tek blokta ve soru kalıplarıyla anlatılır.
Pelvis anatomisi pdf ve BT anatomisi arayanlar için ne yapmalı?
Pelvis için indirilen bir PDF, kat sırası yoksa yalnızca bir yapı listesidir ve listeyle çalışan öğrenci deliklerden geçenleri iki hafta içinde karıştırır. Kaynak arıyorsanız Türkçe akademik bir derleme olarak DergiPark'ta yayımlanan Pelvis Morfolojisi, Radyolojik ve Klinik Anatomisi yazısı kemik pelvisin biçimini, ölçülerini ve radyolojik karşılığını bir arada sunar; kadın-erkek farkı ve pelvis tipleri bölümü bu yazıdaki H2 ile birlikte okunabilir. Hasta yönelimli hastane sayfaları ise sınav için yetersizdir; "pelvis tabanı egzersizi" anlatan hiçbir kaynak levator ani'nin sinirini sormaz.
BT ve MR anatomisi arayan dönem 3-4 öğrencisine önerim şudur: aksiyel kesitte önce mesaneyi bulun, arkasında rektumu, kadında arada uterusu; sonra yan duvarda m. obturatorius internus'u ve onun dışında fossa ischioanalis yağını tanıyın. Bu dört yapı yerine oturunca kesitin hangi kata ait olduğu, yani linea terminalis'in üstü mü, levator ani'nin altı mı olduğu anlaşılır. Kesit okumak da kat kat kurmaktır; sadece yön değişmiştir.
Pelvisi bir oturumda bitirmeye çalışmayın. Birinci oturum kemik halka ve iki delik, ikinci oturum taban kası ve perineum, üçüncü oturum organlar ve çıkmazlar, dördüncü oturum damar-sinir. Her oturumun sonunda önceki katı beş dakika tekrar edin; dördüncü oturumun sonunda leğen bütün olarak elinizdedir. Anlatım biçimimizi görmek isteyen öğrenci için ücretsiz demo paketi açık; pelvis dersinin kemik modeliyle başlayan ilk saati orada görülebilir.
Sık Sorulan Sorular
Pelvis kemikleri nelerdir?
Pelvis dört kemikten kurulur: sağ ve sol os coxae, sacrum ve coccyx. Her os coxae ise ilium, ischium ve pubis adlı üç kemiğin acetabulum'da kaynaşmasıyla oluşur; bu yüzden "sekiz kemik" cevabı da doğrudur. Önde symphysis pubica, arkada art. sacroiliaca halkayı kapatır.
Pelvik diyaframı oluşturan kaslar hangileridir?
Pelvik diyafram, m. levator ani ile m. coccygeus'tan oluşur. M. levator ani'nin bölümleri m. pubococcygeus ve m. iliococcygeus'tur; pubococcygeus'un rektumu arkadan saran lifleri m. puborectalis adını alır. M. obturatorius internus ve m. piriformis pelvis duvarındadır, diyaframa katılmaz.
Kadın ve erkek pelvisi nasıl ayırt edilir?
En güvenilir ölçüt angulus subpubicus'tur: kadında geniş, erkekte dardır. Kadında apertura pelvis superior oval ya da yuvarlak, erkekte kalp biçimlidir; kadının sacrum'u kısa, geniş ve az kavislidir. Ala ossis ilii'nin genişliği bireysel değişkenlik gösterdiği için tek başına güvenilir bir ölçüt değildir.
Pelvis tabanı neresidir?
Pelvis tabanı, kemik halkanın alt açıklığını kapatan kas-fasya katıdır; asıl parçası m. levator ani ile m. coccygeus'un oluşturduğu diaphragma pelvis'tir. Bu katın altında perineum, üstünde pelvis organları yer alır. Urethra ve kadında vagina, levator ani'nin ortasındaki hiatus urogenitalis'ten geçer.