Sınıfta uyluğu bitirdiğimiz gün hep aynı soruyu sorarım: "m. adductor magnus'un siniri nedir?" Cevap hemen gelir: "n. obturatorius hocam." Sonra ikinci soruyu sorarım: "Tamamı mı?" Amfi susar. O sessizlik, alt ekstremitenin nasıl çalışılması gerektiğini bir kas listesinden daha iyi anlatır: bölgede bir kural vardır, kuralın sayılı istisnası vardır ve sınav istisnayı sorar.
Üst ekstremiteyi omuzdan parmağa bir sinir yolculuğu olarak anlatmıştım; orada sinirler kol boyunca yer değiştirir, fasiküller karışır. Alt ekstremite daha düzenlidir: her kas bölmesinin tek siniri, tek arteri ve tek ana hareketi vardır. Bu düzeni bir kez tabloya dökerseniz kırk küsur kas yedi satıra iner. Gerisi, kuralın bozulduğu yerleri ve yürüyüşte kendini ele veren sinirleri bilmektir.
Alt ekstremite anatomisi nereden çalışılmaya başlanır?
Alt ekstremite anatomisi plexus lumbosacralis'ten çalışılmaya başlanır; çünkü bölgedeki her kas bölmesi bu ağın tek bir dalına bağlıdır. Plexus lumbosacralis, L1–S4 spinal sinirlerinin ön dallarından kurulan ve alt ekstremitenin motor ve duyu innervasyonunu sağlayan sinir ağıdır. Ağın iki parçası vardır: plexus lumbalis uyluğun ön ve iç yüzünü, plexus sacralis kalçayı, uyluğun arkasını ve diz altının tamamını üstlenir.
Plexus lumbalis'te sınavın sevdiği ayrıntı şudur: n. femoralis de n. obturatorius da aynı üç segmentten, L2–L4'ten gelir. Fark segmentte değil bölümdedir; n. femoralis ön dalların arka bölümlerinden, n. obturatorius ön bölümlerinden kurulur. Aynı köklerden çıkan iki sinirin biri diz ekstansörlerini, öteki adduktörleri alır.
Plexus sacralis'in ana ürünü n. ischiadicus'tur: L4–S3 köklerinden gelen, vücudun en kalın siniri. Kalçadan çıkışı tek bir kasa göre öğrenilir: m. piriformis. Sinirlerden yalnız n. gluteus superior piriformis'in üstünden, n. ischiadicus dahil geri kalanı altından geçer. Sinir uyluğa, tuber ischiadicum ile trochanter major'un tam ortasından iner; bu nokta, kalça enjeksiyonunun neden üst dış kadrana yapıldığının da cevabıdır. Pleksus lezyonlarını klinik gözle görmek isteyenler için İTF Nöroloji'nin pleksus sayfası lumbosakral bölümüyle iyi bir başvurudur.
"Bir kompartman, bir sinir" kuralı nasıl işler?
Alt ekstremitede her kas kompartmanı tek bir sinirden innerve olur, tek bir arterden beslenir ve tek bir ana hareketi üretir. Uyluğun ön kompartmanı n. femoralis ile dizi açar, medial kompartmanı n. obturatorius ile kalçayı içe çeker, arka kompartmanı n. ischiadicus'un tibial bölümüyle dizi büker. Bacakta ön kompartman n. fibularis profundus ile ayağı yukarı, lateral kompartman n. fibularis superficialis ile dışa, arka kompartman n. tibialis ile aşağı çevirir.
Bu kuralın gücü, bilgiyi tersten de çalıştırmasıdır. "Diz ekstansiyonu kayıp" cümlesi n. femoralis'i, "eversiyon kayıp" cümlesi n. fibularis superficialis'i, "parmak ucunda yükselemiyor" cümlesi n. tibialis'i söyler. Kas adını hiç bilmeseniz bile kompartmanın adı hareketi, hareket siniri verir.
Ayak tabanı için ayrı bir kural gerekmez; el zaten öğrenilmiştir. n. tibialis malleolus medialis'in arkasından geçtikten sonra iki plantar sinire ayrılır ve bu ikili, eldeki n. medianus – n. ulnaris paylaşımını tekrarlar: n. plantaris medialis başparmak tarafındaki birkaç kası ve birinci lumbrikali, n. plantaris lateralis tabanın geri kalan kaslarını alır. Eldeki "küçük parmak tarafı ulnaris" cümlesinin ayaktaki karşılığı "küçük parmak tarafı lateralis"tir.
Kural nerede bozulur, sınav neyi sorar?
Alt ekstremitede kompartman-sinir kuralını bozan kaslar sayılıdır ve sınav soruları bu kısa listeden çıkar: m. adductor magnus, m. pectineus, m. biceps femoris'in kısa başı ve gluteal bölgenin dört kası. Kuralı öğrenen öğrenci kırk küsur kası yedi satırda tutar; istisnaları öğrenen öğrenci ise sorunun geldiği yeri bilir. İkisi birlikte gerekir.
- m. adductor magnus, iki kas gibi çalışılır. Adduktor kısmı medial kompartmanın kuralına uyar ve n. obturatorius'tan gelir; tuber ischiadicum'dan başlayan hamstring kısmı ise arka kompartmanın siniri olan n. ischiadicus'un tibial bölümünden innerve olur. "Tamamı mı?" sorusunun cevabı budur. Kasın iki parçası arasındaki açıklık, hiatus adductorius, damar hattı için de önemlidir; birazdan geleceğiz.
- m. pectineus sınırda oturur. Ön ve medial kompartmanın kesişimindedir; asıl siniri n. femoralis'tir, bazı kişilerde n. obturatorius'tan da dal alır. Sınav bunu "n. femoralis'in innerve ettiği adduktör" biçiminde sorar.
- m. biceps femoris'in kısa başı arka kompartmanın tek fibular kasıdır. Diğer hamstringler ve uzun baş n. ischiadicus'un tibial bölümünden gelirken kısa baş fibular bölümden innerve olur. "Hamstringlerden hangisi n. fibularis communis lezyonunda etkilenir" sorusu, dört seçenek arasından bu tek kası ister.
- Gluteal bölgede büyüklük yanıltır. En büyük kas olan m. gluteus maximus n. gluteus inferior'a bağlıdır; m. gluteus medius, m. gluteus minimus ve m. tensor fasciae latae ise n. gluteus superior'a. Öğrenci "büyük kas, üst sinir" diye tahmin eder ve tam tersine düşer.
- Ayak sırtı tabana bağlanmaz. m. extensor digitorum brevis ayak sırtındaki tek kastır ve bacağın ön kompartmanı gibi n. fibularis profundus'tan innerve olur. Ayaktaki her kası plantar sinirlere bağlayan genelleme burada bozulur.
- m. popliteus kurala uyar ama ayrı sorulur. Arka kompartmanın derin kaslarındandır, n. tibialis'ten gelir; sınavdaki adı "dizin kilidini açan kas"tır. Ekstansiyondaki dizi ilk bükmeye başlayan hareket ondan gelir.
Yürüyüş bozukluğu hangi siniri gösterir?
Alt ekstremitede sinir lezyonu en çok yürüyüşte görülür ve sınav sinirin adını değil, yürüyüşün tarifini verir. Dört tablo bölgenin hemen bütün lezyon sorularını karşılar: Trendelenburg belirtisi n. gluteus superior'u, düşük ayak n. fibularis communis'i, merdiven çıkamayan diz n. femoralis'i, parmak ucuna kalkamayan ayak n. tibialis'i gösterir.
Trendelenburg belirtisi. n. gluteus superior hasarında m. gluteus medius ve minimus çalışmaz. Bu iki kasın görevi kalça abduksiyonundan çok, tek ayak üzerinde dururken pelvisi yatay tutmaktır. Hasta hasarlı bacağı üzerinde durduğunda pelvis sağlam tarafta, yani havadaki bacak tarafında düşer. Tuzak tam buradadır: düşen taraf hasarlı taraf değildir. Sınav "sağ bacak üzerinde dururken sol kalça düşüyor" der ve sağ n. gluteus superior'u ister.
Düşük ayak. n. fibularis communis, collum fibulae'yi dıştan dolanırken kemiğe değer; bu yüzden fibula boynu kırığı, dar alçı ya da uzun süre bacak bacak üstüne oturmak siniri burada zedeler. Ön ve lateral kompartman birlikte gider: dorsifleksiyon ve eversiyon kaybolur, ayak düşer, hasta ayağı takmamak için dizi yüksek kaldırarak yürür. Duyu ayak sırtında kaybolur; birinci ve ikinci parmak arasındaki küçük alan ise n. fibularis profundus'un tek deri alanı olduğu için sınavın favori ayrıntısıdır.
n. femoralis. Diz ekstansörleri kaybolunca hasta düz zeminde yürüyebilir ama merdiven çıkamaz, sandalyeden kalkamaz; patella refleksi zayıflar. Duyu kaybı uyluğun ön yüzüyle sınırlı kalmaz: n. femoralis'in uzun deri dalı n. saphenus, bacağın iç yüzünü ve ayağın iç kenarını taşır. "Diz altında duyu kaybı olan femoral lezyon" ifadesi çelişki değildir; n. saphenus'un hesabıdır.
n. tibialis. Plantar fleksiyon kaybolur, inversiyon zayıflar, hasta parmak ucunda yükselemez, ayak tabanının duyusu gider. Bu sinir fossa poplitea'nın derininde ve bacağın arkasında korunaklı seyrettiği için lezyonu diğer üçünden seyrektir; sınav onu daha çok malleolus medialis'in arkasındaki tarsal tünelde sorar.
Bu dört tabloyu segment düzeyine bağlayan dermatom ve refleks satırlarını (L4 malleolus medialis, L5 ayak sırtı, S1 malleolus lateralis; patella refleksi L2–L4, aşil refleksi S1) son hafta tekrar yazısındaki spot tablolar arasında bulursunuz. Periferik sinir ile kök lezyonunu ayıran soru tam bu iki satırın kesişiminden gelir.
Alt ekstremite damarları nasıl çalışılır?
Alt ekstremite arterleri tek bir hat gibi çalışılır: a. iliaca externa, ligamentum inguinale'nin altından geçtiği anda a. femoralis adını alır, canalis adductorius'tan geçip hiatus adductorius'ta a. poplitea olur, dizin altında a. tibialis anterior ve a. tibialis posterior'a ayrılır. Hattın her adı bir geçide bağlıdır ve sınav damarı değil, geçidin içeriğini sorar.
Dört geçit, dört içerik:
- Trigonum femorale. Ligamentum inguinale, m. sartorius ve m. adductor longus arasındaki üçgen. İçerik lateralden mediale sinir, arter, ven ve en içte lenf düğümünü taşıyan canalis femoralis. n. femoralis'in kılıfın dışında kaldığını, femoral fıtığın en medialdeki kanaldan çıktığını bilen öğrenci bu üçgenin bütün sorularını çözer.
- Canalis adductorius. Üçgenin tepesinden hiatus adductorius'a uzanan tünel; a. femoralis, v. femoralis ve n. saphenus'u taşır. n. saphenus hiatustan geçmez, kanalın çatısını delip diz iç yüzüne çıkar; damar ise hiatustan arkaya, fossa poplitea'ya geçer.
- Fossa poplitea. Yüzeyelden derine n. tibialis, v. poplitea, a. poplitea. Arter en derindedir ve doğrudan femur'un arka yüzüne yaslanır; distal femur kırığı ve diz çıkığında ilk yaralanan yapı olması bu yüzdendir.
- Canalis tarsi. Malleolus medialis'in arkasında, önden arkaya m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, a. tibialis posterior, n. tibialis ve m. flexor hallucis longus tendonu. Sinir arterin hemen arkasındadır; nabız alınan yer ile tarsal tünel sendromunun yeri aynı parmak genişliğindedir.
Kemik soruları da bu hatta bağlanır: kemik kemiği sormaz, kemiğe değen yapıyı sorar. Collum femoris kırığında tehlikede olan şey, caput femoris'i besleyen ve boynu dıştan saran a. circumflexa femoris medialis'in dallarıdır; kırıkla birlikte kaput'un beslenmesi bozulur. Collum fibulae kırığında ise tehlike n. fibularis communis'tedir. Nabız noktaları da aynı mantıkla dört kelimeye iner: kasıkta a. femoralis, diz arkasında a. poplitea, ayak sırtında m. extensor hallucis longus tendonunun lateralinde a. dorsalis pedis, iç malleolün arkasında a. tibialis posterior. Arter hattını ders formatında izlemek isteyenler için Ankara Üniversitesi'nin alt ekstremite damarları açık ders sayfası kullanışlı bir eşliktir.
Yüzeyel venlerde tek kural yeter: v. saphena magna malleolus medialis'in önünden, v. saphena parva malleolus lateralis'in arkasından geçer. Magna bacağın iç yüzü boyunca yükselip hiatus saphenus'ta v. femoralis'e, parva baldırın arkasından çıkıp fossa poplitea'da v. poplitea'ya dökülür. Her birine bir deri siniri eşlik eder: magna'ya n. saphenus, parva'ya n. suralis. Variköz ven ve damar yolu soruları da "magna medial ve önde" kuralına döner.
"Alt ekstremite kasları origo insertio pdf" arayan ne yapmalı?
Alt ekstremite kaslarının origo, insertio ve sinir listesi bir PDF'te değil, kompartman tablosunun altına açılan kas kartlarında öğrenilir. Listeyi alfabetik ya da kitap sırasıyla ezberleyen öğrenci, sınavda kası değil hareketi ve siniri soran soruya cevap bulamaz; çünkü listede o iki sütun yan yana durmaz.
Kartın nasıl kurulacağını, origo–insertio çizgisinden fonksiyonu türetme kuralıyla birlikte fizyoterapi anatomi yazısında m. biceps brachii üzerinden anlatmıştım. Alt ekstremitede tek fark, kartın en üst satırına kompartmanın adını yazmanızdır; sinir sütunu o satırdan kendiliğinden dolar, yalnız istisnalar için kırmızı kalem gerekir. Fizyoterapi öğrencisi için bu kartlara bir satır daha eklenir: kasın yürüyüş döngüsünde çalıştığı faz. Yürüyüşü kaslara bağlayan bu ek, FZT paketlerinde bölgeyi anlatırken kullandığım sıradır.
Alt ekstremite dört oturumda nasıl bitirilir?
Alt ekstremite dört oturumda, her oturumda bir önceki oturumun tablosunu genişleterek bitirilir: birinci oturumda pleksus ve kompartman tablosu boş kâğıda çizilir, ikincide her kompartmanın kasları kart kart açılır ve istisnalar işaretlenir, üçüncüde dört geçit ile damar hattı tabloya eklenir, dördüncüde bütün tablo lezyon sorularıyla tersten çalıştırılır. Bu sıra, TUS'ta bölgeden gelen üç soru tipini de karşılar: yaralanma yeri ile siniri eşleştiren soru, hareket kaybı ile siniri eşleştiren soru ve geçit içeriğini sıralatan soru.
Peki fakülte öğrencisi de aynı sırayı mı izlemeli? Evet, tek farkla: fakültede kas kartı oturumu iki haftaya yayılır ve laboratuvarda yapı üzerinde doğrulanır; TUS adayında ise kart oturumu kısalır, tersten çalıştırma oturumu uzar. Anatomi netini bölgelerin bütününde nasıl kuracağınızı TUS anatomi rehberinde toplamıştım; alt ekstremite o rehberdeki "kural ve istisna" ilkesinin en temiz örneğidir. Kompartman tablosunu ve kas kartlarını çizimle, kompartman kompartman kurmak isteyen fakülte öğrencisi için Tıp 1-2 kaslar paketi bölgeyi tam bu sırayla anlatır.
Sık Sorulan Sorular
Alt ekstremitenin sinirleri nelerdir?
Alt ekstremitenin motor sinirleri plexus lumbosacralis'ten çıkar: n. femoralis (uyluk ön kompartmanı), n. obturatorius (uyluk medial kompartmanı), n. gluteus superior ve inferior (gluteal kaslar) ve n. ischiadicus. n. ischiadicus uyluk arka kompartmanını innerve ettikten sonra n. tibialis (bacak arka kompartmanı ve ayak tabanı) ile n. fibularis communis'e ayrılır; n. fibularis communis de n. fibularis profundus (bacak ön kompartmanı) ve n. fibularis superficialis (bacak lateral kompartmanı) olarak dallanır.
Düşük ayak hangi sinirin hasarında görülür?
Düşük ayak, n. fibularis communis hasarının tablosudur. Sinir collum fibulae'yi dıştan dolanırken kemiğe yakın seyrettiği için fibula boynu kırığı, sıkı alçı ya da uzun süreli bası burada zedeler; dorsifleksiyon ve eversiyon kaybolur, ayak sırtında duyu azalır, hasta ayağı takmamak için dizi yüksek kaldırarak yürür.
Trendelenburg belirtisi hangi sinirin lezyonunda ortaya çıkar?
Trendelenburg belirtisi n. gluteus superior lezyonunda ortaya çıkar; m. gluteus medius ve minimus çalışmadığı için hasta hasarlı bacağı üzerinde durduğunda pelvis karşı tarafta, yani havadaki bacak tarafında düşer. Sınavda düşen tarafın değil, üzerinde durulan tarafın hasarlı olduğunu hatırlamak gerekir.
Alt ekstremite kasları nasıl ezberlenir?
Alt ekstremite kasları tek tek değil, kompartman tablosuyla öğrenilir: yedi kompartmanın her birinin bir siniri, bir arteri ve bir ana hareketi vardır; kas listesi bu tablonun altına kart kart açılır. Ezberin ağır yükü yalnızca kuralı bozan birkaç kasa (m. adductor magnus, m. biceps femoris'in kısa başı, m. pectineus, gluteal kaslar) kalır.
Kompartman tablosunun tahtada nasıl kurulduğunu, istisnaların hangi hafıza tekniğiyle işaretlendiğini görmek için ücretsiz demo videolarına göz atabilirsiniz.