DUS grubuna dil dersinin ilk dakikasında bir sınav kâğıdı dağıtırım; üzerinde altı soru vardır, hepsi geçmiş sınavların kalıbıyla yazılmıştır. "Dil dışarı çıkarıldığında sola sapıyor, lezyon hangi sinirde?", "M. hyoglossus'un lateral yüzünden geçen yapılar?", "Dilin ön üçte ikisinde tat kaybı var ama dokunma sağlam, hasar nerede?", "Yirmi yaş dişi çekiminden sonra dilin yarısı uyuştu, hangi sinir?", "Dil ucu tümörü önce hangi lenf düğümüne gider?", "Foramen caecum'da kitle, hangi embriyolojik yapı?" Sınıf altı sorunun üçünü bilir, üçünü karıştırır ve karıştırdıkları hep aynı üçtür. Bu yazıda dili anatomi kitabının sırasıyla değil, o altı sorunun sırasıyla çalışacağız: her soruyu alıp geriye gideceğiz, cevabı veren yapıyı çıkaracağız ve sınavın tuzağını o yapının üstüne işaretleyeceğiz.
Baş-boyun yazısında dil lenfinin üç bölgesini ve n. lingualis'in üçüncü molar yanından geçişini kısaca yazmıştım; kranial sinirler yazısında on iki sinirin çıkış delikleri ve tat paylaşımı vardı. Onları tekrar etmeyeceğim. Burada dil, kendi başına bir organ olarak masaya yatıyor.
Dil anatomisi nedir, neyi kapsar?
Dil anatomisi, ağız tabanından yükselen ve ağız boşluğu ile orofarinksi paylaşan kas kitlesi lingua'nın bölümlerini, dört ekstrinsik ve dört intrinsik kasını, motor-duyu-tat sinirlerinin paylaşımını, a. lingualis'ten gelen kanlanmayı, lenf drenajını, ağız tabanındaki komşuluklarını ve embriyolojik kökenini inceleyen baş-boyun anatomisi alt başlığıdır. Dil, biri motor üçü duyusal olmak üzere dört kranial sinirin aynı anda görev aldığı tek organdır ve sınav bu paylaşımı lezyon sorusuna çevirmeyi sever. Diş hekimliği öğrencisi için ağız tabanı, submandibular kanal ve n. lingualis, DUS'un ve klinik anestezi derslerinin ortak zeminidir.
Dilin yüzey haritasını iki cümlede bitirelim, sonra sorulara geçelim. Dorsum linguae'yi V biçimli sulcus terminalis ön üçte iki (pars oralis) ve arka üçte bir (pars pharyngea) olarak böler; V'nin tepesinde foramen caecum durur. Ön üçte ikide dört papilla tipi vardır: en kalabalık olan ve tat tomurcuğu taşımayan papillae filiformes, mantar biçimli papillae fungiformes, sulcus terminalis'in hemen önünde tek sıra dizilmiş 8-12 adet papillae vallatae ve yan kenarların arkasındaki papillae foliatae. Arka üçte bir papillasızdır; yüzeyi tonsilla lingualis'in lenfoid kabartılarıyla kaplıdır.
1. Soru: dil dışarı çıkarılınca sola sapıyor; hangi sinir, hangi kas?
Dil dışarı çıkarıldığında sol tarafa sapıyorsa lezyon sol n. hypoglossus'tadır ve çalışmayan kas sol m. genioglossus'tur. M. genioglossus, mandibulanın iç yüzündeki spina mentalis'ten başlar ve yelpaze gibi dilin tabanına yayılır; iki taraf birlikte kasılınca dili öne çıkarır, tek taraf kasılınca dil ucunu karşı tarafa iter. Bir taraf felç olduğunda sağlam taraf dili karşıya iter, felçli taraf karşı koyamaz; dil, sağlam tarafın itişiyle felçli tarafa yani lezyon tarafına sapar.
Bu sorunun tuzağı lezyonun seviyesidir. Periferik n. hypoglossus lezyonunda dil lezyon tarafına sapar, o yarıda atrofi ve fasikülasyon görülür. Kortikobulber yol lezyonunda ise dil karşı tarafa sapar; çünkü n. hypoglossus çekirdeği ağırlıklı olarak karşı taraf korteksten emir alır ve atrofi yoktur. Sınav soruyu "sapma yönü" diye sormaz, "sapma + atrofi var mı" diye kurar; atrofi görürseniz periferik, görmezseniz santral düşünürsünüz.
N. hypoglossus'un boyundaki yolu ikinci soruya köprüdür. Sinir canalis hypoglossi'den çıkar, a. carotis interna ile v. jugularis interna arasından aşağı iner, a. carotis externa'nın lateralinden geçerken a. occipitalis'in altından bir kanca gibi öne döner, m. digastricus'un arka karnının derininden geçip m. hyoglossus'un lateral yüzüne oturur ve m. mylohyoideus'un derinine girerek dile ulaşır. Sınav bu yolun tek noktasını sever: n. hypoglossus her iki karotisin lateralinden geçer, n. glossopharyngeus ise a. carotis externa ile interna arasından. Aynı bölgede iki sinir, iki farklı geçiş.
Bir de yol arkadaşı vardır. C1 spinal sinirin lifleri boyunda n. hypoglossus'a katılır ve bir süre onunla seyreder; sonra üç adreste ayrılır: ansa cervicalis'in radix superior'u olarak infrahyoid kaslara, doğrudan m. thyrohyoideus'a ve m. geniohyoideus'a. Sınav "n. hypoglossus'un innerve etmediği kas" diye m. geniohyoideus'u sorar; kas n. hypoglossus'un içinde seyahat eden C1 lifleriyle çalışır, sinirin kendi lifleriyle değil. Aynı şekilde infrahyoid kasların felci n. hypoglossus lezyonuna değil ansa cervicalis'e işaret eder.
2. Soru: m. hyoglossus'un lateral yüzünden hangi yapılar geçer?
M. hyoglossus'un lateral yüzünden yukarıdan aşağıya üç yapı geçer: n. lingualis, ductus submandibularis ve n. hypoglossus. Medial yüzünde ise a. lingualis, n. glossopharyngeus ve lig. stylohyoideum bulunur. Dört kenarlı ince bir kas olan m. hyoglossus, os hyoideum'un cornu majus'undan ve corpus'undan yukarı çıkarak dilin yan kenarına girer ve dili aşağı çeker; sınavda bu kasın kendisinden çok iki yüzünün komşuları sorulur, çünkü ağız tabanının bütün damar-sinir trafiği bu kası ya dışından ya içinden geçer.
Bu soruya girmeden dilin kas takımını bir kez sıralayalım. Ekstrinsik kaslar dördü de kemikten ya da damaktan gelip dile girer ve dili yer değiştirir: m. genioglossus öne çıkarır, m. hyoglossus aşağı çeker, m. styloglossus processus styloideus'tan gelerek yukarı ve geriye çeker, m. palatoglossus aponeurosis palatina'dan inerek dil kökünü yukarı kaldırır ve isthmus faucium'u daraltır. İntrinsik dört kas ise dilin içinde başlayıp biter ve dilin biçimini değiştirir: m. longitudinalis superior ucu yukarı kıvırır, m. longitudinalis inferior aşağı kıvırır, m. transversus linguae dili daraltıp uzatır, m. verticalis linguae yassıltıp genişletir. Sekiz kasın yedisi n. hypoglossus'la çalışır; tek istisna m. palatoglossus'tur ve plexus pharyngeus yoluyla n. vagus tarafından innerve edilir. Bu istisna sınavın sabit sorusudur: "n. hypoglossus tarafından innerve edilmeyen dil kası" cevabı m. palatoglossus'tur ve gerekçesi embriyolojiktir; kas dil kasından değil damak kasından türer, adı dil olduğu için değil yapıştığı yer dil olduğu için bu listededir.
Şimdi m. hyoglossus'un iki yüzüne dönelim. Lateral yüzdeki üçlünün sırasını "sinir, kanal, sinir" diye ezberlemek yetmez; hangisinin üstte olduğunu bilmek gerekir. En üstte n. lingualis, ortada ductus submandibularis, en altta n. hypoglossus durur; hemen altında cornu majus'a doğru a. lingualis kasın derinine dalar. Sınav bu düzeni "ağız tabanında n. hypoglossus'un hemen üstünden geçen yapı" biçiminde sorar ve cevap ductus submandibularis'tir.
Medial yüzdeki a. lingualis'in sınavdaki karşılığı Pirogov üçgenidir. N. hypoglossus, m. digastricus'un ara tendonu ve m. mylohyoideus'un arka serbest kenarı arasında kalan bu küçük üçgenin tabanı m. hyoglossus'tur; cerrah a. lingualis'i bağlamak istediğinde bu üçgende m. hyoglossus liflerini aralar. Arter kasın lateralinde değil medialinde olduğu için sinirin yanında bulunmaz; öğrencinin en sık yaptığı hata a. lingualis'i n. hypoglossus'un yanına, kasın dışına yerleştirmektir. Kural şudur: arter içeride, sinir dışarıda.
3. Soru: ön üçte ikide tat kaybı var, dokunma sağlam; lezyon nerede?
Dilin ön üçte ikisinde tat kaybolmuş ama dokunma ve ağrı duyusu korunmuşsa lezyon chorda tympani'dedir, n. lingualis'in kendisinde değil. Ön üçte ikinin genel duyusunu n. mandibularis'in dalı n. lingualis taşır; tat lifleri ise n. facialis'in dalı chorda tympani ile gelir ve fossa infratemporalis'te n. lingualis'e katılır. İki sinir ağza aynı kabloyla girer ama kaynakları farklıdır; chorda tympani orta kulaktan geçerken zedelenirse tat gider, dokunma kalır. Eğer ikisi birden gitmişse lezyon chorda tympani'nin katıldığı noktadan sonra, n. lingualis'in ortak seyri üzerindedir.
Dilin sinir haritası dört sinir, dört bölgedir ve aşağıdaki şema bunu tek bakışta verir. Ön üçte iki: genel duyu n. lingualis (V3), tat chorda tympani (VII). Arka üçte bir: genel duyu ve tat birlikte n. glossopharyngeus (IX). Dil kökünün en arkası, vallecula ve epiglot ön yüzü: n. vagus'un n. laryngeus superior'unun r. internus'u (X). Kaslar: n. hypoglossus (XII), m. palatoglossus hariç. Chorda tympani'nin orta kulaktaki yolunu kulak yazısında işlemiştim; burada yalnız vardığı yer önemli.
Bu haritanın tuzağı papillae vallatae'dir. Bu papillalar sulcus terminalis'in önünde, yani anatomik olarak ön üçte ikide dururlar; ama tat tomurcukları n. glossopharyngeus'la innerve olur. Öğrenci "ön üçte iki, o zaman chorda tympani" der ve düşer. Sınav soruyu "papillae vallatae'nin tat duyusunu taşıyan sinir" diye açıkça sorar; cevap IX'dur. Gerekçesi yine embriyolojiktir ve altıncı soruda gelecek. Papillae vallatae'nin çevresindeki oluğa açılan seröz von Ebner bezleri tadı yıkayarak yeni tada hazırlar; sınav bunu nadiren, histoloji bunu sık sorar.
Chorda tympani'nin dildeki görevi tatla bitmez. Aynı sinir gl. submandibularis ve gl. sublingualis'in parasempatik preganglionik liflerini de taşır; bu lifler n. lingualis'le birlikte ağız tabanına iner ve m. hyoglossus üzerinde n. lingualis'e asılı duran ganglion submandibulare'de sinaps yapar. Sınav "n. lingualis'e asılı ganglion" ya da "gl. submandibularis'in parasempatik ganglionu" diye sorar. Ganglion pterygopalatinum ise bu bölgede değildir; onu burun yazısında işlemiştim, burun ve gözyaşı bezine gider.
Arka üçte birin tek sinirle hem duyu hem tat alması da bir sınav kalıbıdır: "dilin arka üçte birinden hem tat hem genel duyuyu taşıyan sinir" cevabı n. glossopharyngeus'tur ve öğürme refleksinin afferent kolu da aynı sinirdir. Dil köküne dokunulduğunda öğürme yoksa IX, yumuşak damak kalkmıyorsa X şüphelidir.
4. Soru: yirmi yaş dişi çekiminden sonra dilin yarısı uyuştu; hangi sinir, nerede?
Alt yirmi yaş dişi çekiminden sonra dilin aynı tarafındaki yarısında uyuşma olmuşsa zedelenen sinir n. lingualis'tir ve zedelenme yeri üçüncü molar dişin lingual tarafıdır. N. lingualis burada mandibulanın iç yüzeyine yaslanmış, alveol kretine yakın ve yalnızca ince mukoza ile örtülü olarak geçer; kemik kaldırırken, flep kaldırırken ya da lingual korteks kırılınca sinir doğrudan travma alır. DUS bu soruyu üç biçimde sorar: hangi sinir, hangi dişin yanında, hangi işlem sırasında.
N. lingualis'in yolunu ağız tabanına kadar takip edelim, çünkü sorunun ikinci yarısı yoldadır. Sinir n. mandibularis'in arka bölümünden çıkar, fossa infratemporalis'te n. alveolaris inferior'un önünde ve medialinde iner, yaklaşık iki santimetre aşağıda chorda tympani'yi alır, m. pterygoideus medialis ile ramus mandibulae arasından geçer ve üçüncü molar dişin lingual tarafında mukoza altına gelir. Alt çene bloğunda iğne n. alveolaris inferior'u hedefler ama n. lingualis hemen önünde ve medialinde durduğu için anestezik ikisini birden tutar; blok sonrası dilin yarısının uyuşması bir komplikasyon değil, beklenen sonuçtur. Komplikasyon, uyuşmanın geçmemesidir. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi'nde yayımlanan sinir yaralanmaları derlemesi bu iki sinirin yaralanma nedenlerini gömülü diş çekiminden implant cerrahisine ve mandibular blok uygulamasına kadar sıralar; DUS öğrencisinin okuması gereken cinsten bir metindir.
Ağız tabanında n. lingualis'in yaptığı çapraz, sınavın en sevdiği dil altı sorusudur. Sinir üçüncü molardan sonra öne doğru ilerlerken ductus submandibularis'in lateralindedir; sonra kanalın altından dolanır, medialine geçer ve dil ucuna doğru yükselir. Yani n. lingualis ductus submandibularis'i lateralden mediale, altından geçerek çaprazlar. Sınav "ductus submandibularis'i altından dolanarak çaprazlayan sinir" ya da "n. lingualis'in dil altında ilişkide olduğu kanal" diye sorar; cerrahi derslerde ise kanal taşı çıkarılırken sinirin neden korunması gerektiğinin cevabıdır.
Kanalın kendisi de sorulur. Ductus submandibularis, Wharton kanalı, gl. submandibularis'in m. mylohyoideus'un arka kenarını dolanan derin parçasından çıkar, yaklaşık beş santimetre öne ilerler ve frenulum linguae'nin iki yanındaki caruncula sublingualis'e açılır. Gl. sublingualis ise ağız tabanında m. mylohyoideus'un üstünde, fossa sublingualis'te yatar; çoğu salgısını ductus sublinguales minores ile plica sublingualis'e boşaltır, bazen bir ductus sublingualis major ile Wharton kanalına katılır. Üç büyük tükürük bezinden en küçüğü budur, kanalı en uzun olan parotistir; sınav "tek kanalla değil çok sayıda küçük kanalla açılan bez" diye gl. sublingualis'i sorar.
Diş hekimi için ağız tabanının asıl sınırı m. mylohyoideus'tur. Bu kas ağız tabanının döşemesidir; üstünde sublingual boşluk, altında submandibular boşluk vardır ve iki boşluk kasın arka serbest kenarında birbirine açılır. Alt molar diş köklerinin apeksleri çoğunlukla linea mylohyoidea'nın altında kaldığından bu dişlerin enfeksiyonu submandibular boşluğa, premolar ve ön dişlerinkiyse çizginin üstünde kaldığından sublingual boşluğa yayılır. Sublingual, submandibular ve submental boşlukların iki taraflı birlikte tutulması, dilin yukarı ve arkaya itilmesiyle hava yolunu tehdit eden tablonun anatomik zeminidir; Fenerbahçe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi'ndeki baş-boyun fasyal boşlukları derlemesi bu boşlukların sınırlarını ve diş kaynaklı enfeksiyonların yayılım yollarını tek metinde toplar. DUS'ta "hangi diş, hangi boşluk" sorusu buradan gelir.
5. Soru: dil ucu tümörü önce hangi lenf düğümüne gider?
Dil ucunun lenfi önce iki taraflı nll. submentales'e gider. Dilin ön üçte ikisinin yan kenarları aynı taraf nll. submandibulares'e, ön üçte ikinin orta bölümü ve arka üçte bir ise iki taraflı olarak doğrudan nll. cervicales profundi'ye, özellikle nl. jugulodigastricus ve nl. juguloomohyoideus'a boşalır. Sınavın tuzağı "iki taraflı" sözcüğündedir: dil ucu ve dil kökü lenfi orta hattı geçer, kenarlar geçmez. Bu yüzden dil kökü tümöründe karşı taraf boyun da tutulabilir; kenar tümöründe önce aynı taraf tutulur.
Üç bölgeli listeyi baş-boyun yazısında vermiştim, tekrar etmiyorum; buraya eklenecek tek şey nl. juguloomohyoideus'un adıdır. M. omohyoideus'un ara tendonunun v. jugularis interna'yı çaprazladığı yerde duran bu düğüm, dil ucu ve ön bölümün lenfini ikinci durak olarak toplar ve eski kitaplarda "dilin lenf düğümü" diye anılır. Sınav "dil lenfinin sonunda toplandığı derin servikal düğüm" diye sorduğunda cevap seçeneklerde nl. jugulodigastricus ile nl. juguloomohyoideus arasında gidip gelir; jugulodigastricus tonsilla palatina ve arka dil için, juguloomohyoideus dil ucu ve ön dil için klasik cevaptır.
Damar sorusu lenfin kardeşidir. A. lingualis, a. carotis externa'nın ikinci ön dalıdır; a. thyroidea superior'dan sonra, cornu majus düzeyinde çıkar, m. hyoglossus'un derinine dalar ve orada üç dal verir: kasın altında dil köküne giden rr. dorsales linguae, kasın ön kenarında ağız tabanına ve gl. sublingualis'e giden a. sublingualis ve dilin ucuna kadar giden uç dal a. profunda linguae. Frenulumun iki yanında görülen mavi damar, a. profunda linguae'ye eşlik eden v. profunda linguae'dir; dil altına konan ilaçların hızla emilmesinin anatomik gerekçesi bu yüzeysel venöz ağdır. Venler v. lingualis olarak v. jugularis interna'ya dökülür; n. hypoglossus'a eşlik eden v. comitans nervi hypoglossi de bu sisteme katılır.
Sınav damarda iki kalıp kullanır. Birincisi çıkış: "a. carotis externa'nın cornu majus düzeyinde verdiği dal" cevabı a. lingualis'tir. İkincisi orta hat: dilin fibröz septum linguae'si iki tarafın arterleri arasında anlamlı bir anastomoza izin vermez, bu yüzden orta hat görece damarsızdır ve dilin bir yarısı diğerinin kanlanmasını bozmadan çıkarılabilir. Dil köküne a. facialis'in r. tonsillaris'i ve a. pharyngea ascendens de küçük katkı verir; sınav bunu "dil kanlanmasına katılmayan arter" biçiminde sorar ve seçeneklerde a. maxillaris'i görünce onu işaretlersiniz.
6. Soru: foramen caecum'da kitle; hangi embriyolojik yapı?
Foramen caecum'daki orta hat kitlesinin embriyolojik kaynağı ductus thyroglossus'tur. Tiroid bezi, gelişimin başında dil tabanında tam bu noktadan endodermal bir tomurcuk olarak belirir, boyunda aşağı iner ve arkasında ductus thyroglossus adlı geçici bir kanal bırakır. Kanal normalde kapanır; kapanmazsa orta hatta, dil kökünden tiroid lojuna kadar herhangi bir düzeyde kist kalabilir, tiroid dokusu inmezse dil kökünde lingual tiroid olarak durur. Sınav "dil kökünde orta hat kitlesi, yutkunmakla ya da dil çıkarmakla hareket ediyor" diye anlatır ve foramen caecum ile ductus thyroglossus'u bekler.
Dilin geri kalan embriyolojisi ilk üç sorunun gerekçesini verir. Ön üçte iki, birinci farengeal arkın tabanındaki tuberculum impar ile iki yandaki lateral dil kabartılarından oluşur; bu yüzden genel duyusu birinci arkın siniri n. mandibularis'ten, tadı ise ikinci arkın siniri n. facialis'ten gelir. Arka üçte bir ikinci, üçüncü ve dördüncü ark tabanındaki copula ve eminentia hypopharyngea'dan gelişir; üçüncü ark dokusu ikincinin üstünü örttüğü için arka üçte birin siniri üçüncü arkın siniri n. glossopharyngeus'tur ve ikinci arkın katkısı yalnız tat lifleri olarak kalır. En arkadaki epiglot bölgesi dördüncü arktandır, siniri n. vagus'tur. Sulcus terminalis iki gelişim alanının birleşme çizgisidir; papillae vallatae bu çizginin önünde dursa da tat lifleri üçüncü ark sinirinden alır, üçüncü sorunun tuzağı burada çözülür.
Kaslar farklı bir yerden gelir. Dil kasları farengeal arklardan değil, oksipital somitlerden türeyen miyoblastların öne göçüyle oluşur ve bu miyoblastlar kendi sinirlerini yani n. hypoglossus'u yanlarında getirir. Ark kasları kendi ark sinirleriyle çalışır, dil kasları somit siniriyle; m. palatoglossus dördüncü ark kası olduğu için n. vagus'la kalır. İkinci sorunun istisnası burada gerekçesini bulur. Sınav embriyolojide dört kalıp kullanır: "ön üçte ikinin kaynağı" (tuberculum impar + lateral kabartılar), "arka üçte birin siniri neden IX" (üçüncü ark örtüyor), "dil kaslarının kaynağı" (oksipital somitler) ve "foramen caecum'un anlamı" (ductus thyroglossus).
Sınav dili hangi kalıplarla sorar?
Dil sorusu TUS'ta üç kalıptan birine oturur: lezyon kalıbı, geçit kalıbı ve köken kalıbı. Lezyon kalıbı bir bulgu anlatır ve sinir ister: dil sapması, tat kaybı, uyuşma, öğürme refleksi kaybı. Geçit kalıbı bir yapının komşusunu ister: m. hyoglossus'un iki yüzü, ductus submandibularis'i çaprazlayan sinir, a. lingualis'in bulunduğu üçgen, n. hypoglossus'un karotislere göre konumu. Köken kalıbı embriyolojiden gelir: ark-sinir eşlemesi, foramen caecum, kasların somit kökeni. Bir yılda bu üçünden biri gelir; dil, TUS anatomide baş-boyun bloğunun içinde küçük ama düzenli bir kalemdir.
DUS'ta ağırlık geçit kalıbına ve ağız tabanına kayar. N. lingualis'in üçüncü molar ilişkisi, alt çene bloğunda dilin uyuşması, Wharton kanalı ve caruncula, m. mylohyoideus'un iki boşluğu ayırması, dişe göre enfeksiyon yayılımı ve dil lenfi diş hekimliği sınavının tekrar eden sorularıdır. DUS anatomi yazısında baş-boyun ağırlığını ve çalışma sırasını anlatmıştım; dil, o sırada ağız tabanıyla birlikte tek oturumda çalışılır. DUS için Baş-Boyun video dersinde dil ve ağız tabanı bu yazıdaki soru sırasıyla değil bölge sırasıyla gider; iki sırayı üst üste koymak en sağlam yoldur.
Fakültede dil, tıp ikinci sınıfta sindirim kurulunun ağız boşluğu dersinde ve nöroanatomi-duyu kurulunda tat yollarıyla iki kez karşınıza çıkar; diş hekimliği birinci-ikinci sınıfta ise baş-boyun anatomisinin merkezindedir. Tıp öğrencisi için nöroanatomi ve duyu paketi, diş öğrencisi için Diş 1-2 nöroanatomi ve duyu paketi tat yollarını ve kranial sinirleri dilin üstünden anlatır. Diş hekimliği anatomi yazısında "iki anatomi" ayrımını yazmıştım; dil, o ayrımda genel anatomiden baş-boyun anatomisine geçilen ilk organdır.
Dil anatomisi pdf ve ders notu arayanlara
"Dil anatomisi pdf" araması sizi çoğunlukla papilla listesi ve kas tablosuyla bitirilen ders notlarına götürür. Bu notlar yanlış değildir ama sınav sorusunu çözdürmez, çünkü soru listeyi değil listenin arasındaki ilişkiyi sorar: sinir hangi kanalın altından geçer, hangi papilla hangi sinirle çalışır, hangi kas hangi sinirle çalışmaz. Bu yazıdaki iki derleme, listenin ötesine geçmek isteyen öğrenci için iyi başlangıçtır: sinir yaralanmaları derlemesi n. lingualis ve n. alveolaris inferior'un klinik yolunu, fasyal boşluklar derlemesi ağız tabanının bölmelerini anlatır. İkisi de Türkçe, ikisi de hakemli.
Kendi notunuzu kurmak isterseniz iki çizim yeter. Birincisi m. hyoglossus'un yandan görünüşü: kasın dış yüzüne üç yapıyı yukarıdan aşağıya, iç yüzüne üç yapıyı yazın, cornu majus'u işaretleyin. İkincisi dorsum linguae'nin üstten görünüşü: sulcus terminalis'i çizin, dört bölgeye dört siniri yazın, papillae vallatae'yi çizginin önüne koyup okunu IX'a çekin. Bu iki çizim altı sorunun beşini karşılar; altıncı için foramen caecum'dan aşağı inen bir kesik çizgi eklemek yeter.
Dil üç oturumda nasıl çalışılır?
Dil, tek oturumda bitirilmeye kalkılınca kas listesiyle sinir listesi birbirine karışır; üç oturuma bölünürse her oturum bir soru kümesini kapatır.
- Birinci oturum, kas ve motor: sekiz kası kaynak-yapışma-hareket olarak yazın, n. hypoglossus'un boyun yolunu karotislere göre çizin, C1 liflerinin üç adresini ekleyin, m. palatoglossus istisnasını embriyolojik gerekçesiyle not edin. Bu oturum birinci ve ikinci soruyu kapatır.
- İkinci oturum, duyu ve ağız tabanı: dört sinirin dört bölgesini şemadaki gibi çizin, chorda tympani'nin katılma noktasını ve ganglion submandibulare'yi işaretleyin, n. lingualis'in üçüncü molar ve Wharton kanalı ilişkisini m. hyoglossus çizimine ekleyin. Üçüncü ve dördüncü soru burada biter.
- Üçüncü oturum, damar-lenf-embriyoloji: a. lingualis'in üç dalını ve Pirogov üçgenini, lenfin üç bölgesini ve orta hat çaprazını, ark-sinir eşlemesini ve foramen caecum'u tek sayfaya toplayın. Beşinci ve altıncı soru kapanır.
Her oturumun sonunda o oturumun sorularını çalışma kartlarına yazın; ön yüze sınav kalıbını, arka yüze yapıyı ve tuzağı. Dil için on kart yeter: sapma yönü, palatoglossus, hyoglossus lateral, hyoglossus medial, papillae vallatae, chorda tympani, n. lingualis çaprazı, Wharton kanalı, dil ucu lenfi, foramen caecum. Bir hafta sonra on kartın onunu da tersinden çevirebiliyorsanız dil bitmiştir. Bu yaklaşımın derste nasıl kurulduğunu görmek isterseniz ücretsiz demo paketinde baş-boyun dersinin örnek bölümü var.
Sık Sorulan Sorular
Dil kasları nelerdir ve hangi sinirle çalışır?
Dilin dört ekstrinsik kası m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus ve m. palatoglossus; dört intrinsik kası m. longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transversus linguae ve m. verticalis linguae'dir. Ekstrinsik kaslar dili yer değiştirir, intrinsik kaslar biçimini değiştirir. M. palatoglossus dışındaki yedi kas n. hypoglossus ile, m. palatoglossus ise plexus pharyngeus yoluyla n. vagus ile innerve edilir.
Dilin tat ve dokunma duyusunu hangi sinirler taşır?
Dilin ön üçte ikisinin genel duyusunu n. lingualis (n. mandibularis dalı), tadını chorda tympani (n. facialis dalı) taşır; iki sinir fossa infratemporalis'te birleşerek dile birlikte gelir. Arka üçte birin hem genel duyusu hem tadı n. glossopharyngeus'tandır; dil kökünün en arkası ve epiglot çevresi n. vagus'un n. laryngeus superior'undan duyu alır. Papillae vallatae sulcus terminalis'in önünde dursa da tat lifleri n. glossopharyngeus'tan alır.
Dil altı anatomisinde n. lingualis ile Wharton kanalı nasıl ilişkilidir?
N. lingualis üçüncü molar dişin lingual tarafından ağız tabanına girer, önce ductus submandibularis'in (Wharton kanalı) lateralinde ilerler, sonra kanalın altından dolanarak medialine geçer ve dil ucuna doğru yükselir. Kanal ise gl. submandibularis'in derin parçasından çıkıp yaklaşık beş santimetre öne giderek frenulum linguae'nin yanındaki caruncula sublingualis'e açılır. Kanal taşı cerrahisinde ve alt yirmi yaş dişi çekiminde sinirin korunması bu ilişki yüzünden önemlidir.
Dil dışarı çıkarıldığında neden bir tarafa sapar?
Dili öne çıkaran kas m. genioglossus'tur ve her taraf dil ucunu karşıya iter. Bir taraftaki n. hypoglossus zedelenince o tarafın genioglossus'u çalışmaz, sağlam taraf dili karşıya iter ve dil felçli yani lezyon tarafına sapar; aynı yarıda atrofi ve fasikülasyon görülür. Kortikobulber yol lezyonunda ise dil lezyonun karşı tarafına sapar ve atrofi olmaz; sınav bu farkı atrofinin varlığıyla ayırt ettirir.