DUS kampında baş-boyuna tahtaya tek bir diş çizerek başlarım: alt sağ üçüncü molar. Sonra sorarım: "Bu dişe duyuyu kim getirdi, kanı kim getirdi, çevresinde hangi kas çalışıyor, buradaki apse nereye yayılır, lenfi hangi düğüme gider?" Beş soru, beş yön; sınıf o dişin çevresinden dışa doğru açıla açıla boyna varır. Baş-boyun anatomisi bir kemik listesi, bir sinir listesi, bir kas listesi olarak değil, bu halkalar olarak öğrenildiğinde kalıcı olur.
Baş-boyun anatomisi, kafatası, yüz, ağız boşluğu, çene eklemi ve boynun kemik, kas, sinir, damar, lenf ve boşluklarını bir arada inceleyen bölgesel anatomi alanıdır; DUS anatomi sorularının çekirdeğini oluşturur. DUS'ta anatomiden kaç soru çıktığını, baş-boyunun hangi sırayla çalışılacağını ve sınava kaç hafta kala ne yapılacağını DUS anatomi nasıl çalışılır yazısında anlattım. Bu yazı planı değil konunun kendisini ele alıyor: halka halka hangi yapılar sorulur, hangi ikili karıştırılır, tuzak nerede kurulur.
Baş-boyun anatomisi neden tek bir dişten başlar?
Baş-boyun anatomisi tek bir dişten dışa doğru altı halkada çalışılır: dişi taşıyan kemik ve delikler, dişe gelen sinir, dişe gelen damar, çeneyi hareket ettiren kaslar ve eklem, çevredeki boşluklar ve son halkada boyun. Her halka bir öncekinin cevabına dayanır; bu yüzden sıra bozulmadan öğrenilen bilgi, sınavda sorunun hangi halkadan geldiğini de söyler.
Bu yöntemin gerekçesi sınavın kendisidir. DUS anatomi sorusu ya bir deliği bir yapıyla eşler, ya bir kası bir hareket ve sinirle eşler, ya da bir klinik olayı bir anatomik yola oturtur. Üç soru tipi de bir merkezden dışa doğru kurulmuş haritada tek bakışta yerini bulur. Aşağıdaki şema halkaların sırasını gösteriyor; yazının geri kalanı her halkayı tek tek açıyor.
1. halka: Mandibula'nın delikleri, giriş kapısı ile çıkış kapısı
Mandibula'da dişe giden yolun iki kapısı vardır: foramen mandibulae, ramus mandibulae'nin iç yüzünde giriş kapısıdır; foramen mentale, corpus mandibulae'nin dış yüzünde çıkış kapısıdır. İkisinin arasını canalis mandibulae bağlar. Sınavda en sık karıştırılan ikili budur: "giriş içeriden, çıkış dışarıdan" cümlesi iki deliği bir daha karıştırtmaz.
Foramen mandibulae'nin önündeki küçük kemik dil, lingula'dır; lig. sphenomandibulare buraya tutunur. Alt çene bloğunda iğnenin hedeflediği yer bu deliğin hemen çevresidir; bu yüzden lingula, DUS'ta yalnız kemik sorusu olarak değil, klinik senaryo olarak da karşınıza çıkar. Foramen mentale çoğu kişide ikinci premolar diş hizasında bulunur; "çoğu kişide" ibaresi bilinçlidir, yeri kişiden kişiye kayar ve sınav bu değişkenliği de sorabilir.
Üst çene için aynı mantık geçerlidir: tuber maxillae'deki foramina alveolaria, canalis infraorbitalis ve foramen infraorbitale, canalis palatinus major ve foramen palatinum majus. Her deliği içinden geçen yapıyla birlikte, kemik çizimi üzerinde öğrenin. Delik listesi tek başına ezberlenmez; deliğin yeri bilinmeden içinden ne geçtiği de akılda kalmaz.
2. halka: n. trigeminus dalları, dişe duyu nereden gelir?
Alt dişlerin duyusu n. trigeminus'un üçüncü dalı n. mandibularis'ten gelir: n. mandibularis foramen ovale'den kafa tabanını terk eder, n. alveolaris inferior dalı foramen mandibulae'den canalis mandibulae'ye girer, kanal boyunca dişlere dallar verir ve foramen mentale'den n. mentalis olarak çıkar. Üst dişlere ise ikinci dal n. maxillaris'in nn. alveolares superiores dalları gelir.
Trigeminus'un üç dalının kafa tabanını hangi delikten terk ettiği delik-yapı sorularının klasiğidir: n. ophthalmicus fissura orbitalis superior'dan, n. maxillaris foramen rotundum'dan, n. mandibularis foramen ovale'den. Sınıfta şöyle derim: dal numarası büyüdükçe delik aşağı ve arkaya iner. Kafa tabanının çizimine baktığınızda bu üç kapı önden arkaya sıralanır; sırayı çizimden okuyan öğrenci listeyi ezberlemek zorunda kalmaz. On iki kafa çiftinin tamamını çıkış kapılarıyla yerleştirmek için kranial sinirler nasıl akılda tutulur yazısına bakın.
Bu halkanın iki tuzağı vardır. Birincisi n. buccalis: n. mandibularis'in n. buccalis dalı yanak derisi ve mukozasının duyusunu taşır; m. buccinator'u ise n. facialis'in rr. buccales dalları çalıştırır. İki "buccal" adı aynı kasın çevresinde dolaşır, biri duyu biri motor. Soru "m. buccinator'u innerve eden sinir" diye gelir, öğrenci trigeminus'u işaretler. İkincisi n. mylohyoideus: n. alveolaris inferior, foramen mandibulae'ye girmeden hemen önce bu motor dalı verir; m. mylohyoideus ile m. digastricus'un ön karnı bu sinirle çalışır. "Alveolaris inferior yalnız duyu taşır" diye ezberleyen, bu dalı unutur.
Üçüncü molar hizasında bir de n. lingualis vardır. Ağız tabanında, dişin lingual tarafında mukozanın hemen altından geçer; chorda tympani ile birleşerek dilin ön üçte ikisine tat ve gl. submandibularis ile gl. sublingualis'e parasempatik lifler taşır. Yirmi yaş dişi cerrahisinin klasik komşuluğu olduğu için hem anatomi hem klinik soruda karşınıza çıkar.
3. halka: a. maxillaris dalları, dişe kan nereden gelir?
Alt dişlerin arteri a. alveolaris inferior'dur ve a. maxillaris'in dalıdır; a. maxillaris ise a. carotis externa'nın iki uç dalından biridir, gl. parotidea içinde collum mandibulae'nin arkasında ayrılır. A. maxillaris, m. pterygoideus lateralis'e göre üç parçaya bölünür ve her parçanın dalları bir kural ile akılda tutulur: birinci parça deliğe girer, ikinci parça kasa gider, üçüncü parça fossadan çıkar.
Birinci parça (pars mandibularis) kemiğe giren dalları verir: a. alveolaris inferior foramen mandibulae'ye, a. meningea media foramen spinosum'a girer. Buradaki tuzak a. meningea media'nın deliğidir; öğrenci foramen ovale ya da rotundum'u işaretler, oysa foramen spinosum'dan geçer ve "spinosum" adını a. meningea media'nın komşusu spina ossis sphenoidalis'ten alır. İkinci parça (pars pterygoidea) çiğneme kaslarını besler: a. masseterica, aa. temporales profundae, rr. pterygoidei, a. buccalis. Üçüncü parça (pars pterygopalatina) fossa pterygopalatina'ya girer ve oradan çıkan dallarıyla üst dişleri, orbita tabanını, damağı ve burnu besler: a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina.
A. carotis externa'nın sekiz dalını da liste olarak değil yön olarak öğretirim: önden üç dal (a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis), arkadan iki dal (a. occipitalis, a. auricularis posterior), içten bir dal (a. pharyngea ascendens) ve iki uç dal (a. temporalis superficialis, a. maxillaris). "Ön üç, arka iki, iç bir, uç iki" boyun çiziminde her dalı yerine oturtur.
Venöz taraf ayrı bir tuzaktır. Plexus pterygoideus, fossa infratemporalis'te m. pterygoideus lateralis'in çevresinde yer alır; foramen ovale'den geçen emisser venlerle sinus cavernosus'a, v. profunda faciei üzerinden v. facialis'e, v. ophthalmica inferior üzerinden orbita'ya bağlanır. Yüzün ve çiğneme bölgesinin bir enfeksiyonunun kafa içine hangi yolla ulaşabileceğini soran sorunun cevabı bu bağlantılardadır; kapakçıksız venler bu yolu iki yönlü yapar.
4. halka: Çiğneme kasları ve TME, ağzı hangi kas açar?
Çiğneme kasları dört tanedir: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis ve m. pterygoideus lateralis. Dördünü de n. trigeminus'un n. mandibularis dalı innerve eder, çünkü dördü de birinci faringeal arktan gelişir. Dört kasın üçü ağzı kapatır; tek açıcı m. pterygoideus lateralis'tir ve ağız açma hareketinde ona suprahyoid kaslar ile yerçekimi eşlik eder.
Kasların yerleşimi hareketi açıklar. M. masseter arcus zygomaticus'tan ramus'un dış yüzüne, m. pterygoideus medialis lamina lateralis processus pterygoidei'den ramus'un iç yüzüne iner; ikisi angulus mandibulae'yi dıştan ve içten kavrayan bir askı gibi çeneyi kapatır. M. temporalis processus coronoideus'a tutunur; ön lifleri kapatır, arka lifleri çeneyi geri çeker. M. pterygoideus lateralis yatay seyreder: üst başı discus articularis ile eklem kapsülüne, alt başı collum mandibulae'deki fovea pterygoidea'ya tutunur; kasıldığında kondili ve diski öne çeker, böylece ağzı açar ve çeneyi öne alır. Çeneyi bir yana kaydıran ise karşı tarafın pterygoid kaslarıdır. Sınıfta "yan olan açar" derim; lateral adını taşıyan tek kas, tek açıcıdır.
Bu halkanın tuzağı m. buccinator'dur. Yanağı dişlere doğru bastırdığı için lokmayı dişlerin üstünde tutar, ama çiğneme kası değildir: mimik kasıdır, ikinci faringeal arktan gelişir, n. facialis ile çalışır. "Çiğneme kasları arasında olmayan" seçeneği çoğu zaman odur.
Art. temporomandibularis'in kendisi de bir "iki bölme" sorusudur. Discus articularis eklemi ikiye böler; alt bölmede caput mandibulae menteşe gibi döner, üst bölmede kondil ve disk tuberculum articulare'nin üzerine doğru kayar. Ağız açılırken önce dönme, sonra kayma gelir. Eklemin bağları lig. laterale, lig. sphenomandibulare ve lig. stylomandibulare'dir; birinci halkada gördüğünüz lingula, bu bağlardan birinin tutunma yeri olarak burada yeniden karşınıza çıkar. Halkaların birbirine bağlanması tam da böyle olur.
5. halka: Fossa infratemporalis ve boşluklar, enfeksiyon nereye gider?
Fossa infratemporalis, ramus mandibulae'nin iç tarafında kalan boşluktur: dış duvarını ramus mandibulae, iç duvarını lamina lateralis processus pterygoidei, ön duvarını maxilla'nın arka yüzü (tuber maxillae), tavanını ala major ossis sphenoidalis'in facies infratemporalis'i yapar. İçinde m. pterygoideus lateralis ve medialis, m. temporalis'in alt ucu, a. maxillaris'in ilk iki parçası, plexus pterygoideus, n. mandibularis'in dalları, chorda tympani ve ganglion oticum bulunur.
Buradaki soruların çoğu "içinde hangisi bulunmaz" biçimindedir; bu yüzden fossanın içeriği önceki üç halkadan derlenerek öğrenilir. Sinir halkasından n. mandibularis ve dalları, damar halkasından a. maxillaris'in birinci ve ikinci parçası ile plexus pterygoideus, kas halkasından iki pterygoid kas buradadır. Fossa infratemporalis, fissura pterygomaxillaris ile fossa pterygopalatina'ya açılır; o fossanın yedi açıklığını kavşak olarak nasıl çizdirdiğimi DUS planı yazısında anlatmıştım, burada tekrar etmiyorum.
Ganglion oticum bu halkanın tuzağıdır. Foramen ovale'nin hemen altında, n. mandibularis'in iç tarafında oturur; gl. parotidea'nın parasempatik lifleri n. glossopharyngeus'tan gelir, n. petrosus minor ile bu gangliona ulaşır ve n. auriculotemporalis ile beze taşınır. Öğrenci "parotisin içinden geçen sinir n. facialis" bilgisiyle parotisi n. facialis'e bağlar; oysa bezin içinden geçen ile bezi çalıştıran farklı sinirlerdir. Baş-boyunun dört parasempatik ganglionu bu yüzden tek tabloda, trigeminus dalıyla eşleştirilerek öğrenilir:
| Ganglion | Hangi trigeminus dalına asılı | Parasempatik lifler nereden | Hedef |
|---|---|---|---|
| Ganglion ciliare | n. ophthalmicus (V1) | n. oculomotorius (III) | m. sphincter pupillae, m. ciliaris |
| Ganglion pterygopalatinum | n. maxillaris (V2) | n. facialis (VII), n. petrosus major | gl. lacrimalis, burun ve damak bezleri |
| Ganglion oticum | n. mandibularis (V3) | n. glossopharyngeus (IX), n. petrosus minor | gl. parotidea |
| Ganglion submandibulare | n. lingualis (V3) | n. facialis (VII), chorda tympani | gl. submandibularis, gl. sublingualis |
Fasyal boşluklar klinik senaryonun sahnesidir. Alt molar dişlerin kök uçları çoğunlukla linea mylohyoidea'nın altında kaldığı için buradan kaynaklanan bir enfeksiyon submandibular boşluğa; kesici ve premolar diş kökleri çizginin üstünde kaldığı için sublingual boşluğa açılır. Boşlukların sınırlarını ve birbirine geçişlerini Sağlık Bilimleri Üniversitesi anatomistlerinin baş ve boyunun fasyal boşlukları derlemesi diş kaynaklı enfeksiyon yayılımı üzerinden sınıflıyor; DUS'un "hangi boşluğa yayılır" sorusu için iyi bir okuma.
6. halka: Boyun, lenf nereye gider, hangi üçgende ne var?
Dişlerin lenfi çoğunlukla submandibular lenf düğümlerine, alt kesici dişlerinki submental lenf düğümlerine akar; her iki grup da v. jugularis interna boyunca dizilen derin servikal lenf düğümlerine boşalır. Baş-boyunun bütün lenfi sonunda bu derin servikal zincirden geçer ve truncus jugularis olarak venöz sisteme katılır.
Dil, lenf sorularının tuzağıdır: dil ucu submental, ön üçte iki submandibular, arka üçte bir doğrudan derin servikal düğümlere gider. "Dilin lenfi submandibular düğümlere akar" diye tek cümleyle ezberleyen öğrenci, dil ucu ya da dil kökü sorulduğunda düşer.
Boyun üçgenleri ise "hangi yapı hangi üçgende" sorusunun zeminidir. M. sternocleidomastoideus boynu ön ve arka üçgene böler; ön üçgen m. digastricus'un iki karnı ve m. omohyoideus ile dört alt üçgene ayrılır: trigonum submandibulare, trigonum submentale, trigonum caroticum ve trigonum musculare. Diş hekimini en çok ilgilendiren ikisi bellidir. Trigonum submandibulare'de gl. submandibularis, a. facialis ve v. facialis, n. hypoglossus, n. mylohyoideus ve submandibular lenf düğümleri bulunur; ikinci halkadaki n. mylohyoideus ve altıncı halkadaki lenf düğümleri burada aynı çerçeveye girer. Trigonum caroticum'da a. carotis communis'in cartilago thyroidea üst kenarı hizasında ikiye ayrılışı, v. jugularis interna, n. vagus ve a. carotis externa'nın dallarını çaprazlayan n. hypoglossus sorulur.
DUS bu altı halkadan nasıl soru sorar?
DUS anatomi soruları bu halkalardan üç biçimde gelir: birinci, ikinci ve üçüncü halkadan delik-yapı eşlemesi; dördüncü halkadan hareket-kas-sinir eşlemesi; ikinci, beşinci ve altıncı halkadan klinik senaryo. Hangi biçimde sorulursa sorulsun cevap, yapının haritadaki yerinden okunur.
Delik-yapı sorusu "foramen spinosum'dan geçen yapı" ya da "canalis mandibulae içinde seyretmeyen yapı" gibi gelir; cevabı halkalar arasındaki bağlantıdır. Hareket sorusu "ağzı açan kas", "çeneyi karşı tarafa kaydıran kas" ya da "çiğneme kaslarının motor siniri" biçimindedir; dördüncü halkanın "yan olan açar" ve "dördü de V3" cümleleri yeter. Klinik senaryo sorusu ise bir olayı anlatır: alt çene bloğundan sonra dilin yarısında uyuşma, yirmi yaş dişi çekiminden sonra alt dudakta his kaybı, alt molar apsesinin submandibular şişliğe dönmesi, yüzdeki bir enfeksiyonun kavernöz sinüse ulaşması. Bu sorular anatomiyi değil, anatomiyi olaya çevirebilmeyi ölçer. Halkalarla çalışan öğrenci olayın hangi halkada geçtiğini bulur ve oradan geriye doğru okur.
Peki bu halkalar bir günde kurulur mu? Hayır; bir halkayı kurmadan sonrakine geçmemek şartıyla iki üç haftada kurulur. Her halkanın sonunda beyaz kâğıda o halkayı çizebilmeniz gerekir; çizemediğiniz halka kurulmamıştır.
Baş-boyun anatomisi ders notu ve PDF arayanlara
Baş-boyun anatomisi için hazır ders notu aramak yanlış değildir; yanlış olan, notu okumayı öğrenmek sanmaktır. Üniversitelerin açık erişimde paylaştığı notlar bu bölge için iyi bir omurga sunar; Bezmialem Vakıf Üniversitesi'nin diş hekimliği öğrencileri için hazırlanmış baş-boyun anatomisi ders notu bunun örneğidir. Ne var ki en iyi not bile altı halkayı sizin yerinize kurmaz.
Sınıfta gördüğüm en verimli düzen şudur: notu ya da videoyu bir halka için izleyin, kapatın, o halkayı boş kâğıda çizin, eksiklerinizi nota dönüp tamamlayın, sonra karıştırılan ikilileri kart hâline getirin. Kartın nasıl kurulacağını anatomi çalışma kartları yazısında anlattım; bu yazıdaki her tuzak, bir kartın ön yüzüne yazılmaya hazırdır: "m. buccinator'u innerve eden sinir?", "a. meningea media'nın deliği?", "dil ucunun lenfi?". Fakültede henüz birinci ya da ikinci sınıftaysanız bu bölgeye ilk kez ders kapsamında giriyorsunuz demektir; o düzeni diş hekimliğinde anatomi nasıl çalışılır yazısında bulursunuz.
Sık Sorulan Sorular
Çiğneme kaslarını hangi sinir innerve eder?
Dört çiğneme kasını da (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. pterygoideus lateralis) n. trigeminus'un üçüncü dalı olan n. mandibularis'in motor dalları innerve eder. Dört kas birinci faringeal arktan geliştiği için tek sinire bağlıdır; m. buccinator çiğneme kası değildir ve n. facialis ile çalışır.
Ağzı açan kas hangisidir?
Çiğneme kasları arasında ağzı açan tek kas m. pterygoideus lateralis'tir; caput mandibulae'yi ve discus articularis'i öne çekerek ağzı açar ve çeneyi öne alır. Ağız açma hareketine suprahyoid kaslar (özellikle m. digastricus, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus) ve yerçekimi eşlik eder. M. masseter, m. temporalis ve m. pterygoideus medialis ağzı kapatır.
A. maxillaris kimin dalıdır ve kaç parçası vardır?
A. maxillaris, a. carotis externa'nın iki uç dalından biridir; gl. parotidea içinde, collum mandibulae'nin arkasında a. temporalis superficialis ile birlikte ayrılır. M. pterygoideus lateralis'e göre üç parçaya bölünür: pars mandibularis (a. alveolaris inferior, a. meningea media), pars pterygoidea (çiğneme kaslarına dallar) ve pars pterygopalatina (a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina).
Fossa infratemporalis'te hangi yapılar bulunur?
Fossa infratemporalis'te m. pterygoideus lateralis ve medialis, m. temporalis'in alt ucu, a. maxillaris'in birinci ve ikinci parçası ile dalları, plexus pterygoideus, n. mandibularis ve dalları (n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. buccalis, n. auriculotemporalis), chorda tympani ve ganglion oticum bulunur. Fossa, fissura pterygomaxillaris ile fossa pterygopalatina'ya açılır.
Altı halkanın tahtada nasıl çizildiğini görmek için ücretsiz demo videolarına bakabilirsiniz. Baş-boyunu bu düzenle baştan sona işleyen ders için DUS İçin Anatomi: Baş-Boyun, konu anlatımı ile tekrar sistemini birlikte isteyenler için DUS Paketi, halkaları kâğıt üzerinde tekrar etmek isteyenler için DUS Anatomi Kitabı var.