Baş-boyun dersinde burun konusuna hep aynı soruyla girerim: "Burun boşluğunun kaç kapısı var?" Sınıf iki der; önde burun delikleri, arkada choana. Oysa burun boşluğu bir koridordur ve bu koridora yanlardan, üstten ve alttan açılan en az beş kapı daha vardır: alt meatusa gözyaşı yolu, orta meatusa üç sinüs, üst meatusa arka etmoid hücreler, çatıya koku sinirinin delikleri, yan duvara burun kanamasının arteri. Sınav da bu kapıları sorar: "sinus maxillaris nereye açılır", "lamina cribrosa'dan hangisi geçmez", "foramen sphenopalatinum'dan geçen arter". Burnu dış burun-iç burun-sinüsler sırasıyla ezberleyen öğrenci bu soruların hepsinde tereddüt eder; kapı kapı kuran öğrenci etmez.
Baş-boyun yazısında fossa pterygopalatina'yı ve a. maxillaris'in üç parçasını, göz yazısında gözyaşının burna inen yolunu, kulak yazısında tuba auditiva'yı işlemiştim. Onları tekrar etmeyeceğim; burada bu yolların burun tarafındaki kapılarını kuracağız.
Burun anatomisi nedir, neyi kapsar?
Burun anatomisi, dış burnun kemik-kıkırdak iskeletini, burun boşluğunun septum ve yan duvarını, bu duvara açılan dört çift paranazal sinüsü (maksiller, frontal, etmoid, sfenoid) ve bölgenin damar, sinir, lenf ve mukoza düzenini inceleyen baş-boyun anatomisi alt başlığıdır. TUS'ta kafa tabanı delikleri ve trigeminal sinir dallarıyla, DUS'ta sinus maxillaris'in diş kökleriyle komşuluğu ve damağın duyu sinirleriyle bağlantılı sorulur.
Bu yazının iskeleti yedi kapıdır. Her kapı için üç şey söyleyeceğim: kapı nerede, kapıdan ne geçer, sınav bu kapıyı hangi kalıpla sorar.
1. Kapı: burun deliği — dış burun iskeleti ve septum
Dış burnun üst üçte biri kemik, alt üçte ikisi kıkırdaktır. Kemik çatıyı iki os nasale, yanlarda processus frontalis maxillae ve yukarıda os frontale'nin pars nasalis'i kurar. Kıkırdak bölümü cartilago septi nasi, iki yanda cartilagines nasi laterales (üst lateral kıkırdaklar) ve burun kanadını biçimlendiren cartilagines alares majores'ten oluşur; her alar kıkırdağın crus mediale'si columella'yı, crus laterale'si ala'yı yapar. Bu kıkırdaklar hyalin kıkırdaktır; sınav "burun kıkırdakları hangi tiptir" diye sorduğunda kulak kepçesinin elastik kıkırdağıyla karıştırılır.
Burun deliğinden girince ilk oda vestibulum nasi'dir: deri ile döşelidir, kıl (vibrissae) ve yağ bezleri taşır. Vestibulumun bittiği eşik limen nasi'dir; burada deri solunum mukozasına döner. Burun boşluğunun en dar yeri burasıdır ve hava akımının direncini büyük ölçüde bu bölge belirler.
Septum nasi'nin üç ana parçası vardır ve sınav bu üçlüyü ezbere ister: arka-üstte lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, arka-altta vomer, önde cartilago septi nasi. Küçük katkılar da sorulur: alt kenarda maxilla ve os palatinum'un crista nasalis'i, üstte os frontale'nin spina nasalis'i ve os nasale, arkada sphenoid'in rostrum'u. Klasik soru "septum nasi'nin yapısına katılmayan kemik" biçimindedir; şıklarda concha nasalis inferior ya da os lacrimale görürseniz cevap odur, çünkü ikisi yan duvarın kemiğidir.
Sınav kalıbı: "septum nasi'yi oluşturan yapılar", "burun kıkırdaklarının tipi", "vestibulum nasi'nin epiteli" (keratinize çok katlı yassı epitel, mukoza değil deri).
2. Kapı: meatus nasi inferior — gözyaşının çıkışı ve ayrı kemik olan concha
Yan duvarda üç concha ve her birinin altında bir meatus vardır. Concha nasalis superior ve media os ethmoidale'nin parçalarıdır; concha nasalis inferior ise ayrı bir kemiktir. Bu tek cümle her yıl soru olur: "Hangisi ayrı bir kemiktir" ya da "os ethmoidale'nin parçası olmayan concha". Concha inferior'un altındaki meatus nasi inferior en uzun ve en geniş meatustur; ön bölümüne ductus nasolacrimalis, ucundaki plica lacrimalis (Hasner kapağı) ile açılır. Gözyaşının bu kapıya kadar izlediği yolu göz yazısında anlatmıştım; buradaki ders, bu kapının başka hiçbir sinüsü almadığıdır. Meatus inferior'a sinüs açılmaz.
Concha'ların altındaki mukoza, özellikle concha inferior'da, kalın bir venöz pleksus taşır. Bu pleksus dolup boşalarak burun boşluğunun genişliğini değiştirir; iki tarafın dönüşümlü olarak açılıp kapanması nazal siklus dediğimiz fizyolojik olaydır. Sınavda "burun mukozasında erektil dokuya benzer venöz pleksus hangi bölgede yoğundur" sorusunun cevabı concha nasalis inferior'dur.
Sınav kalıbı: "ayrı kemik olan concha", "ductus nasolacrimalis'in açıldığı yer", "meatus nasi inferior'a açılan yapı".
3. Kapı: meatus nasi medius — en kalabalık kavşak
Meatus nasi medius burnun sınav yüküdür, çünkü dört ayrı boşluk buraya açılır. Concha media kaldırıldığında yan duvarda iki kabartı görülür: öndeki kanca biçimli processus uncinatus, arkadaki yuvarlak bulla ethmoidalis. İkisinin arasındaki yarık hiatus semilunaris'tir; hiatusun öne-yukarı uzanan huni biçimli ucu infundibulum ethmoidale'dir.
Bu kavşağa açılanlar şöyle sıralanır: sinus frontalis, infundibulum ethmoidale yoluyla hiatus semilunaris'in ön ucuna; ön etmoid hücreler, infundibulum ve hiatusa; sinus maxillaris, hiatus semilunaris'in arka-alt bölümüne; orta etmoid hücreler ise bulla ethmoidalis'in üzerine ya da içine. Bu bölgeye endoskopik cerrahide osteomeatal kompleks denir; tek bir kapının tıkanması üç sinüsün birden drenajını bozar. Sınıfta şöyle özetlerim: "Ön ve orta ne varsa orta meatusa; arka ne varsa yukarıya."
Sinus maxillaris burada ayrı bir paragrafı hak eder. Paranazal sinüslerin en büyüğüdür; piramit biçimindedir, tabanı burun boşluğunun yan duvarı, tepesi processus zygomaticus, tavanı orbita tabanı, döşemesi processus alveolaris'tir. Ostiumu tabanın alt ucunda değil, medial duvarın üst bölümünde açılır; sinüs ayakta dururken kendi ostiumundan yukarı doğru boşalmak zorundadır ve bu yüzden drenajı en kötü sinüstür. Döşemesinin altında üst molar ve premolar dişlerin kökleri vardır; en yakın komşu genellikle ikinci molar diştir. Diş hekimliği öğrencisi için bu döşeme bir sınav konusundan fazlasıdır: üst molar çekiminde sinüse açılma ve sinüs enfeksiyonunun üst dişlere yansıyan ağrısı, aynı duvarın iki yüzüdür; ağrının yolu n. infraorbitalis'ten çıkan nn. alveolares superiores'tir. Diş hekimliği anatomisi yazısında üst arka dişlerin sinirini anlatmıştım; sinüs tarafı budur.
Sinus frontalis'in arka duvarı fossa cranii anterior, tabanı orbita çatısıdır. Etmoid hücrelerin orbita ile arasında kâğıt inceliğindeki lamina orbitalis (lamina papyracea) vardır; göz yazısında bu duvarın kırıklarını anlattığım için burada yalnız komşuluğu hatırlatıyorum.
Sınav kalıbı: "meatus nasi medius'a açılmayan yapı" (cevap sinus sphenoidalis ya da arka etmoid hücreler), "en büyük paranazal sinüs", "sinus maxillaris'in döşemesine en yakın diş", "hiatus semilunaris'e açılan sinüsler".
4. Kapı: meatus nasi superior ve recessus sphenoethmoidalis — arkadakiler yukarı
Concha superior'un altındaki meatus nasi superior'a yalnız arka etmoid hücreler açılır. Concha superior'un arka-üstünde, burun boşluğunun çatısıyla sphenoid gövdesi arasında kalan küçük çukur recessus sphenoethmoidalis'tir; sinus sphenoidalis buraya açılır. Bazı burunlarda concha superior'un üstünde bir concha suprema daha bulunur; sorulmaz ama atlasta görünce şaşırmayın.
Sinus sphenoidalis'i sınav komşuluklarıyla sorar, çünkü bu sinüs kafa tabanının tam ortasında oturur. Üstünde sella turcica ve hipofiz, üst-yanında n. opticus, yanında sinus cavernosus ve içindeki a. carotis interna, altında nazofarinks ve canalis pterygoideus vardır. Hipofize burundan ulaşan transsfenoidal yolun anatomik gerekçesi bu komşuluktur: burun boşluğu, recessus sphenoethmoidalis, sinüs, sella tabanı. "Sinus sphenoidalis'in komşusu olmayan yapı" sorusunda şıklarda göreceğiniz yabancı, genellikle sinus frontalis'in komşusu olan fossa cranii anterior ya da sinus maxillaris'in komşusu olan diş kökleridir.
Paranazal sinüslerin gelişimi de buradan sorulur: maksiller ve etmoid sinüsler doğumda küçük de olsa vardır; sfenoid sinüs erken çocuklukta pnömatize olur; frontal sinüs doğumda yoktur, çocuklukta etmoid hücrelerden yukarı doğru gelişir ve ergenlikte son boyutuna ulaşır. Sinüslerin hepsi burun mukozasının kemiğe doğru uzanan cepleridir; bu yüzden solunum epiteliyle döşelidir ve her biri geliştiği meatusa açılır.
Sınav kalıbı: "recessus sphenoethmoidalis'e açılan sinüs", "sinus sphenoidalis'in komşulukları", "doğumda bulunmayan paranazal sinüs" (frontal).
5. Kapı: lamina cribrosa — kokunun ve bir trigeminal dalın delikleri
Burun boşluğunun çatısı dar bir oluktur; ortasını os ethmoidale'nin lamina cribrosa'sı yapar. Bu elek biçimli plaktan fila olfactoria, yani n. olfactorius'un koku epitelinden bulbus olfactorius'a çıkan ince lifleri geçer. Aynı plağın ön ucundaki yarıktan n. ethmoidalis anterior (V1'in n. nasociliaris dalından) burun boşluğuna iner; burnun ön-üst mukozasını ve r. nasalis externus ile burun ucunun derisini alır. Sınav "lamina cribrosa'dan geçmeyen yapı" diye sorduğunda cevap çoğu kez a. sphenopalatina ya da n. nasopalatinus'tur; ikisi de yan kapıdan girer.
Koku epiteli sanıldığından küçüktür: concha nasalis superior'un üst yüzü, karşısındaki septum bölümü ve çatı; buna regio olfactoria denir, burun boşluğunun geri kalanı regio respiratoria'dır. Kafa tabanı kırığında lamina cribrosa'nın kırılmasıyla koku liflerinin kopması ve beyin omurilik sıvısının burundan gelmesi, bu kapının klinik karşılığıdır; bunu mekanizma olarak bilmek yeter.
Burun mukozasının duyusunu iki trigeminal dal paylaşır ve sınıfta çapraz bir çizgiyle gösteririm: ön-üst bölge V1'in n. ethmoidalis anterior'una, arka-alt bölge V2'nin ganglion pterygopalatinum'dan gelen nn. nasales posteriores dallarına aittir. Dış burun derisinde de aynı paylaşım vardır: sırt ve uç V1 (n. infratrochlearis ve r. nasalis externus), kanatlar V2 (n. infraorbitalis). Salgı ve damar kontrolü ise otonomdur: parasempatik lifler n. facialis'ten n. petrosus major ile ganglion pterygopalatinum'a gelir, sempatik lifler n. petrosus profundus ile aynı ganglionu uğrak yapıp mukoza damarlarına gider. Kranial sinirler yazısında bu ganglionun köklerini tablo hâlinde vermiştim.
Sınav kalıbı: "lamina cribrosa'dan geçen yapılar", "regio olfactoria'nın sınırları", "burun mukozasının ön-üst bölümünün duyu siniri" (n. ethmoidalis anterior), "burun bezlerinin parasempatik ganglionu".
6. Kapı: foramen sphenopalatinum — burun kanamasının arteri
Yan duvarın arka ucunda, concha media'nın arka bitiminin hizasında, os palatinum'un processus orbitalis'i ile processus sphenoidalis'i arasında ve sphenoid gövdesinin altında foramen sphenopalatinum açılır. Bu kapı fossa pterygopalatina'yı burun boşluğuna bağlar; içinden a. maxillaris'in son dalı olan a. sphenopalatina ile ganglion pterygopalatinum'dan gelen nn. nasales posteriores superiores geçer. Bu sinirlerden en uzunu n. nasopalatinus'tur: septum üzerinde öne-aşağı iner, canalis incisivus'tan damağa çıkar ve ön dişlerin arkasındaki damak mukozasını alır. Diş hekimliği öğrencisi bu siniri ön dişlerin damak tarafı anestezisinden tanır; aynı kanaldan a. sphenopalatina'nın septal dalı da damağa ulaşır ve a. palatina major ile anastomoz yapar.
Burun boşluğunun kanlanması sınavda iki soru üretir: Kiesselbach alanı ve arka kanama. Septumun ön-alt bölümünde dört arterin buluştuğu bölgeye Kiesselbach (Little) alanı denir; a. sphenopalatina'nın septal dalı, a. ophthalmica'dan gelen a. ethmoidalis anterior, a. maxillaris'in a. palatina major'u ve a. facialis'in a. labialis superior'undan gelen septal dal. Burun kanamalarının büyük çoğunluğunun bu alandan olması anatomik olarak beklenir: dört sistem yüzeyel bir mukozanın altında birleşir. Öğrencinin hatası, alanın arterlerini sayarken a. sphenopalatina'yı unutmak ya da a. ethmoidalis posterior'u asıl arter sanmaktır; posterior dal katkı verir ama listenin sabit üyesi anterior'dur. Arka-alt yan duvardaki venöz pleksus (Woodruff) ise arka kanamanın yeridir; sınav bunu nadiren sorar, ama a. sphenopalatina'nın "arka burun kanamasının arteri" olduğunu sorar.
Venöz dönüş üç yöne gider: öne v. facialis'e, arkaya plexus pterygoideus'a, yukarıya v. ophthalmica üzerinden sinus cavernosus'a. Göz ve baş-boyun yazılarında bu bağlantının neden tehlikeli olduğunu anlatmıştım; burun tarafındaki ders, burun boşluğu venlerinin de kapaksız yollarla kafa içine ulaştığıdır.
Lenf drenajı yön kuralıyla öğrenilir: burun boşluğunun ön bölümü ve vestibulum nodi submandibulares'e, arka bölüm ve paranazal sinüsler nodi retropharyngeales ile nodi cervicales profundi superiores'e boşalır.
Sınav kalıbı: "foramen sphenopalatinum'dan geçen arter", "Kiesselbach alanına katılan arterler" ya da "katılmayan arter", "canalis incisivus'tan geçen sinir", "burun boşluğunun ön bölümünün lenf drenajı".
7. Kapı: choana — nazofarinkse açılan arka kapı
Burun boşluğu arkada iki choana ile nazofarinkse açılır. Choana'nın sınırlarını sınav dört kemikle sorar: içte vomer, dışta lamina medialis processus pterygoidei, üstte corpus sphenoidale ve ala vomeris, altta os palatinum'un lamina horizontalis'i. Choana'nın hemen arkasında nazofarinksin yan duvarında tuba auditiva'nın ostiumu, onun üst-arkasında torus tubarius, torusun arkasında recessus pharyngeus, çatıda tonsilla pharyngea yer alır. Tuba'nın kendisini kulak yazısında anlattığım için burada yalnız bu kapının komşuluklarını sayıyorum.
Embriyoloji bu kapıdan bir soru daha üretir. Burun boşluğu nazal plakodların çukurlaşmasıyla başlar; medial nazal çıkıntılar orta hatta birleşerek burun köprüsünü, philtrum'u, primer damağı ve septumun ön bölümünü, lateral nazal çıkıntılar ala'ları yapar. Derinleşen burun çukuru ile ağız boşluğu arasında membrana oronasalis kalır; bu zar yırtılınca ilkel choana oluşur. Zarın yırtılmaması ya da arka açıklığın kemik veya zarla kapalı kalması choanal atrezi mekanizmasıdır; sınav "choana atrezisinin embriyolojik nedeni" diye sorar, tedavisini sormaz. Paranazal sinüsler ise doğum öncesi ve sonrasında burun mukozasının komşu kemiklere doğru büyüyen cepleridir; bu yüzden hepsi burun boşluğuna açılır ve hepsinin epiteli burun epitelinin devamıdır.
Sınav kalıbı: "choana'nın sınırlarına katılan kemikler", "medial nazal çıkıntılardan gelişen yapılar", "choanal atrezinin nedeni olan zar".
Sınav bu konuyu hangi üç kalıpla sorar?
Burun sorularının neredeyse tamamı üç kalıba iner. Birincisi "nereye açılır" kalıbıdır: sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus sphenoidalis, arka etmoid hücreler, ductus nasolacrimalis. Yukarıdaki şemayı boş kâğıda dört şerit olarak çizebilen öğrenci bu kalıbın hepsini çözer. İkincisi "kimden geçer" kalıbıdır: lamina cribrosa, foramen sphenopalatinum, canalis incisivus, hiatus semilunaris. Üçüncüsü "kime komşu" kalıbıdır: sinus sphenoidalis'in hipofiz ve a. carotis interna'sı, sinus maxillaris'in molar kökleri ve orbita tabanı, etmoid hücrelerin lamina orbitalis'i. Kiesselbach'ın dört arteri ve concha inferior'un ayrı kemik oluşu bu üç kalıbın dışında kalan iki sabit sorudur.
DUS adayı için ağırlık ikinci ve üçüncü kalıptadır: sinus maxillaris'in döşemesi, n. nasopalatinus'un kanalı, n. infraorbitalis'in dalları. DUS için baş-boyun anatomisi paketinde burun, sinüsler ve damak aynı oturumda anlatılır; çünkü diş hekimliği sınavı bu üçünü ayrı ayrı değil, birbirine bağlı sorar.
"Burun anatomisi pdf / 3d / maket" arayanlara: neye bakmalı?
Bu sorguları arayan öğrencinin elindeki not çoğunlukla dış burun, iç burun ve sinüsleri üç ayrı liste olarak verir; kapıların birbirine bağlantısı listede görünmez. Yan duvarın çizimine bakarken concha'ları kaldırılmış hâliyle bir kez daha bakın; meatusların içindeki açıklıklar ancak o çizimde görünür. 3D uygulama ya da maket kullanıyorsanız sinüsleri tek tek boyayıp her birinin ostiumunu bulun; ostiumun sinüsün neresinde olduğu, özellikle sinus maxillaris için, drenaj sorusunun cevabıdır. Türkçe kaynak isteyen öğrenciye Uludağ Üniversitesi KBB Anabilim Dalı'nın burun ve paranazal sinüs anatomisi ders notunu öneririm; varyasyonların ne kadar sık olduğunu görmek isteyen, DergiPark'taki paranazal sinüs varyasyonları BT çalışmasına bakabilir. Concha bullosa ve septum deviasyonu gibi varyasyonlar sınavda tanım düzeyinde geçer; tedavisi bizim konumuz değildir.
Burnu hangi sırayla çalışmalı?
Sırayı kapı numarasıyla değil, sınav yüküyle kurarım. İlk oturumda yalnız yan duvar ve dört şerit çizilir: hangi meatusa ne açılır. İkinci oturumda septum ve iskelet eklenir; üçüncü oturumda damarlar ve Kiesselbach; dördüncü oturumda sinirler ve ganglion pterygopalatinum; embriyoloji ve choana en sona kalır. Her oturumun sonunda konu kapanmadan iki kart yazılır: "sinus maxillaris nereye açılır" ve "Kiesselbach'ın dört arteri" gibi. Kartların nasıl kurulacağını çalışma kartları yazısında anlatmıştım. Tıp fakültesi birinci ve ikinci sınıf öğrencisi için nöroanatomi ve duyu organları paketinde burun, göz ve kulak birlikte işlenir; DUS adayı DUS paketinde aynı konuyu sınav kalıplarıyla bulur. Anlatım biçimini görmek isteyen ücretsiz demo paketle başlayabilir.
Sık Sorulan Sorular
Paranazal sinüsler kaç tanedir ve nereye açılır?
Dört çift paranazal sinüs vardır: sinus maxillaris, sinus frontalis, cellulae ethmoidales ve sinus sphenoidalis. Sinus frontalis, sinus maxillaris ile ön ve orta etmoid hücreler meatus nasi medius'a; arka etmoid hücreler meatus nasi superior'a; sinus sphenoidalis recessus sphenoethmoidalis'e açılır. Meatus nasi inferior'a sinüs açılmaz; oraya yalnız ductus nasolacrimalis gelir.
Concha nasalis inferior neden ayrı kemik sayılır?
Concha nasalis superior ve media os ethmoidale'nin parçalarıdır; concha nasalis inferior ise kendi kemikleşme merkezinden gelişen bağımsız bir kafa kemiğidir ve maxilla, os palatinum, os lacrimale ve os ethmoidale ile eklem yapar. Bu yüzden kafa kemikleri sayılırken concha nasalis inferior ayrı bir çift kemik olarak listelenir, "os ethmoidale'nin parçası olmayan concha" sorusunun cevabıdır.
Kiesselbach alanı nedir, hangi arterler katılır?
Kiesselbach (Little) alanı, septum nasi'nin ön-alt bölümünde dört arterin anastomoz yaptığı mukoza bölgesidir. Katılan arterler a. sphenopalatina'nın septal dalı, a. ethmoidalis anterior, a. palatina major ve a. labialis superior'un septal dalıdır. Dört farklı ana damar sistemi (a. maxillaris, a. ophthalmica, a. facialis) yüzeyel bir mukozanın altında birleştiği için burun kanamalarının anatomik olarak en beklenen yeri burasıdır.
Burun boşluğunun duyusunu hangi sinirler alır?
Burun mukozasının ön-üst bölümünü n. ophthalmicus'un (V1) n. nasociliaris'ten ayrılan n. ethmoidalis anterior dalı, arka-alt bölümünü n. maxillaris'in (V2) ganglion pterygopalatinum'dan geçen nn. nasales posteriores dalları ve septumda n. nasopalatinus alır. Koku duyusu n. olfactorius'un lamina cribrosa'dan geçen fila olfactoria'sıyla taşınır; salgı bezlerinin parasempatik lifleri n. facialis'ten n. petrosus major ile ganglion pterygopalatinum'a gelir.