TUS kampında kulağa gelince tahtaya orta kulağı çizer, iki küçük kas kondurur ve sorarım: "Yüksek sesi bastıran bu iki kastan hangisini n. facialis uyarır?" Sınıfın büyük kısmı "m. tensor tympani" der; çünkü adı daha bilindik, kası daha büyüktür ve "kulak zarını gerer" cümlesi akılda daha çok yer tutar. Cevap m. stapedius'tur. M. tensor tympani'yi n. mandibularis (V3) uyarır; m. stapedius'u n. facialis. Kulak bu türden "küçük yapı, büyük soru" örnekleriyle doludur ve sınav tam olarak bu rekorlardan sorar: en küçük kemik, en küçük kas, en uzun kemik kanalı, üç yapraktan gelen tek zar. Bu yazı kulağı dokuz "en" ve "tek" üzerinden çalışır; her rekorun altında sınavın kurduğu soru kalıbı var.
Kranial sinirler yazısında 12 çiftin çıkış deliklerini ve lif tiplerini verdim; göz yazısında ganglion pterygopalatinum'un gözyaşı yolu geçti. Burada onları tekrar etmeyeceğim; kulağın kendi haritasına gireceğim.
Kulak anatomisi nedir, neyi kapsar?
Kulak, temporal kemiğin içine ve yanına yerleşmiş, işitme ve denge duyusunu taşıyan organdır; dış kulak (auricula ve meatus acusticus externus), orta kulak (cavum tympani, kemikçikler ve tuba auditiva) ve iç kulak (kemik ve zar labirent) olmak üzere üç bölümden oluşur. Kulak anatomisi bu üç bölümün duvarlarını, içindeki kemik, kas ve zar yapılarını, n. facialis ile n. vestibulocochlearis'in temporal kemik içindeki seyrini, iki labirent sıvısını ve bütün bunların embriyolojik kökenini kapsar.
Kulağın sınavdaki ağırlığı hacminden değil yoğunluğundan gelir: birkaç santimetreküplük bir alana bir kranial sinirin en uzun kemik yolculuğu, vücudun en küçük kemiği ve kası, iki ayrı sıvı ve üç embriyolojik yaprağın hepsi sığar. Aşağıdaki dokuz başlığın her biri sınıfta yıllardır aynı yanlış cevabı alan bir sorudur.
1. En küçük kemik: stapes
Stapes, vücudun en küçük kemiğidir; caput'u incus'un processus lenticularis'i ile eklemleşir, basis'i ise fenestra vestibuli'ye lig. anulare stapediale ile tutunur. Kemikçik zinciri membrana tympani'den iç kulağa doğru malleus, incus ve stapes sırasıyla dizilir; manubrium mallei kulak zarına gömülüdür, umbo'yu oluşturur ve otoskopta gördüğünüz ışık üçgeni umbo'dan öne-aşağıya uzanır.
Sınav zinciri iki yerden sorar. Birincisi eklem tipi: kemikçikler arasındaki eklemler sinovyal eklemlerdir, yani kulak zarı ile iç kulak arasında iki küçük gerçek eklem vardır. İkincisi uçlar: zincirin dış ucu zarın içinde, iç ucu fenestra vestibuli'de. Yuvarlak pencere olan fenestra cochleae'de kemik değil, membrana tympani secundaria adlı ikinci bir zar vardır; "stapes hangi pencereye oturur" sorusunda yuvarlak pencere yanlış şıktır. Lig. anulare'nin kemikleşip stapes'i kilitlemesi, otoskleroz adıyla bildiğiniz iletim tipi işitme kaybının anatomik mekanizmasıdır; yazı hasta bağlamına girmez, sınav yalnız "hangi yapı sabitlenmiştir" diye sorar.
2. En küçük iskelet kası: m. stapedius
M. stapedius, vücudun en küçük iskelet kasıdır; orta kulağın arka duvarındaki eminentia pyramidalis'in içinden çıkar, stapes'in boynuna yapışır ve n. facialis tarafından uyarılır. Karşısındaki m. tensor tympani ise ön duvarda tuba auditiva'nın üstündeki semicanalis'te yatar, manubrium mallei'ye yapışır ve n. mandibularis'ten (V3) gelen dalla çalışır. İki kas birlikte kasıldığında kemikçik zinciri sertleşir ve yüksek sesin iç kulağa iletimi azalır.
Tuzak yazının açılışındaki sorudur ve bir adım ileri gider: n. facialis'in stapedius dalının üstünde bir lezyon varsa hasta yüz felcine ek olarak sesleri olduğundan gürültülü duyar. Sınav bunu "yüz felci + hiperakuzi, lezyon nerede" diye sorar; cevap n. stapedius'un ayrıldığı noktanın proksimalidir. Öğrenci "iki kas, iki sinir" eşlemesini şu kısa yolla tutar: her kas kendi embriyolojik arkının sinirini alır. M. tensor tympani birinci yutak arkından gelir, siniri V3; m. stapedius ikinci arktan gelir, siniri VII. Bu tek cümle, aşağıdaki dokuzuncu başlığa kadar birçok soruyu birden çözer.
3. En uzun kemik içi seyir: canalis facialis ve n. facialis'in dört seviyesi
N. facialis, kranial sinirler arasında kemik içinde en uzun yolu kat eden sinirdir: meatus acusticus internus'tan girer, canalis facialis içinde iki dirsek yapar ve foramen stylomastoideum'dan çıkar. Kanal içindeki seyir üç parçadır: labirent segmenti ilk dirseğe, yani ganglion geniculi'ye kadar; timpanik segment orta kulağın iç duvarında fenestra vestibuli'nin hemen üstündeki prominentia canalis facialis boyunca; mastoid segment ikinci dirsekten aşağı inip foramen stylomastoideum'a kadar.
Sınavın en sevdiği kalıp bu kanaldan sırayla ayrılan üç dalla kurulur. Ganglion geniculi'den n. petrosus major çıkar; gözyaşı bezine, burun ve damak bezlerine giden parasempatik lifleri taşır ve ganglion pterygopalatinum'da nöron değiştirir. Mastoid segmentte önce n. stapedius, sonra chorda tympani ayrılır. Chorda tympani dilin ön üçte ikisinin tat liflerini ve glandula submandibularis ile sublingualis'in parasempatik liflerini taşır. Foramen stylomastoideum'dan sonra kalan lifler yalnız mimik kaslarına gider.
Bu sıra "lezyon nerede" sorusunun bütün cevabıdır ve öğrenci bunu ezberlemek yerine aşağıdan yukarı okur:
- Foramen stylomastoideum'da ya da sonrasında lezyon: yalnız aynı taraf mimik kasları felçtir.
- Chorda tympani'nin ayrıldığı noktanın üstünde: felce dilin ön üçte ikisinde tat kaybı ve tükürük azalması eklenir.
- N. stapedius'un üstünde: buna hiperakuzi eklenir.
- Ganglion geniculi'de ya da öncesinde: hepsine gözyaşı azalması eklenir.
Kanal içindeki en zayıf nokta labirent segmentidir; en dar bölüm orası olduğu için ödemde sinir ilk orada sıkışır. Meatus acusticus internus'un kendisi de sorudur: içinden n. facialis, n. vestibulocochlearis ve a. labyrinthi geçer; fundusta crista transversa üst ve alt bölmeyi ayırır, n. facialis üst-ön bölmeden, n. cochlearis alt-ön bölmeden ilerler. İngilizce kaynakların "seven up, coke down" dediği şey budur: yedi yukarıda, koklear aşağıda.
4. Kemikçiklerin arasından geçen tek sinir: chorda tympani
Chorda tympani, orta kulak boşluğunu kemikçik zincirinin arasından geçerek kat eden tek sinirdir; mastoid segmentten ayrıldıktan sonra canaliculus chordae tympani ile boşluğa girer, membrana tympani'nin iç yüzünde pars flaccida'ya yakın seyreder, manubrium mallei ile crus longum incudis arasından geçer ve fissura petrotympanica'dan fossa infratemporalis'e çıkıp n. lingualis'e katılır. Mukoza altında, kemikçiklere değerek gider; orta kulak ameliyatlarında ve zar delinmelerinde tat kaybının nedeni bu komşuluktur.
Tuzak şu: orta kulakta chorda tympani'den başka bir sinir ağı daha vardır ve sınav ikisini birbirine karıştırtır. Promontorium'un üstündeki plexus tympanicus, n. glossopharyngeus'un dalı olan n. tympanicus'tan kurulur; orta kulak mukozasının duyusunu alır ve n. petrosus minor olarak devam edip ganglion oticum'da nöron değiştirir, oradan n. auriculotemporalis ile glandula parotidea'ya ulaşır. Yani orta kulaktan iki ayrı tükürük yolu geçer: chorda tympani (VII) çene altı bezlerine, n. tympanicus (IX) parotise. "Parotise giden parasempatik lifler hangi sinirle orta kulaktan geçer" sorusunun cevabı n. facialis değildir; IX'dur. Aynı komşuluk, bademcik ve yutak hastalıklarında kulağa vuran ağrının (yansıyan otalji) anatomik açıklamasıdır.
Orta kulağın altı duvarını burada tek listeyle verip geçiyorum; sınav "hangi duvarda ne var" diye sorar. Çatı tegmen tympani ile fossa cranii media'dan ayrılır. Taban bulbus venae jugularis'e komşudur. Dış duvar membrana tympani'dir. İç duvar labirent duvarıdır: ortada promontorium, arka-üstte fenestra vestibuli ve hemen üstünde n. facialis'in kanalı, arka-altta fenestra cochleae. Ön duvarda tuba auditiva'nın ağzı, üstünde m. tensor tympani'nin yarım kanalı, altında a. carotis interna ile ince bir kemik ayrım vardır. Arka duvarda üstte aditus ad antrum, altında eminentia pyramidalis ve chorda tympani'nin giriş kanalcığı bulunur.
5. Üç embriyolojik yapraktan gelen tek zar: membrana tympani
Membrana tympani, embriyonun üç germ yaprağının üçünden birden gelen yapıdır: dış epitel tabakası ektodermden (birinci yutak yarığı), orta bağ dokusu tabakası mezodermden, iç mukoza tabakası endodermden (birinci yutak cebi) köken alır. Zarın büyük kısmı gergin pars tensa'dır; üstte, malleus'un processus lateralis'inin üzerinde kalan küçük gevşek alan pars flaccida'dır ve öğrenci bunu Shrapnell zarı diye tanır.
Zarın iki yüzünün duyusu iki ayrı sinir grubuna aittir ve sınav bunu "kulak zarının dış yüzünü hangi sinir taşır" diye sorar. Dış yüz meatus'un derisiyle aynı kaynaktan beslenir: n. auriculotemporalis (V3) ve r. auricularis n. vagi. İç yüz orta kulak mukozasıdır, yani plexus tympanicus (IX). Aynı zarı üç kranial sinir hisseder: V, IX ve X. Otoskopide erişkinde kulak kepçesi yukarı-arkaya çekilir; çünkü meatus acusticus externus S biçimindedir, dış üçte biri kıkırdak, iç üçte ikisi kemiktir ve kıkırdak parçanın kıvrımı ancak çekince düzleşir. Küçük çocukta kemik parça henüz gelişmediği için kepçe aşağı-arkaya çekilir.
6. Potasyumca zengin tek hücre dışı sıvı: endolenf
Endolenf, zar labirentin içini dolduran ve vücuttaki hücre dışı sıvılar arasında potasyumca zengin, sodyumca fakir olan tek sıvıdır; ductus cochlearis'in yan duvarındaki stria vascularis tarafından üretilir. Kemik labirent ile zar labirent arasındaki perilenf ise beyin-omurilik sıvısına benzer, sodyumca zengindir ve aqueductus cochleae aracılığıyla subaraknoid aralıkla bağlantı kurar. Endolenf ise ductus endolymphaticus ile temporal kemiğin arka yüzündeki dura içinde yatan saccus endolymphaticus'a boşalır.
İç kulağı iki kez çizmeden öğrenmek zordur; öğrenci bir çizimde kemik labirenti, ikinci çizimde onun içindeki zar labirenti kurmalıdır. Kemik labirent üç parçadır: ortada vestibulum, arkada üç canalis semicircularis, önde modiolus etrafında iki buçuk tur dönen cochlea. Zar labirent ise vestibulum içinde utriculus ve sacculus, kanallar içinde ductus semicirculares, cochlea içinde ductus cochlearis'tir. Sınav sıvıyı yapıyla eşleştirir: utriculus'un içi endolenf, scala tympani perilenf. Cochlea'da üç boşluk vardır; scala vestibuli fenestra vestibuli'den başlar, tepede helicotrema ile scala tympani'ye döner, scala tympani fenestra cochleae'de biter. İkisinin arasındaki ductus cochlearis (scala media) üstte membrana vestibularis, altta membrana basilaris ile sınırlanır; organum spirale (Corti) membrana basilaris'in üstünde oturur ve tüy hücreleri membrana tectoria'ya değer. Stapes fenestra vestibuli'yi içeri ittiğinde dalga scala vestibuli'den girer, membrana basilaris'i titretir ve fenestra cochleae dışarı bombeleşerek basıncı boşaltır; yuvarlak pencerenin görevi budur, ses giriş kapısı değildir.
Denge tarafında iki reseptör tipi ayrılır: utriculus ve sacculus'taki maculae otolitli zarıyla doğrusal ivmeyi ve yerçekimini, ampulla'lardaki cristae ampullares cupula'sıyla açısal ivmeyi algılar. İç kulağın tek arteri a. labyrinthi'dir; çoğunlukla a. inferior anterior cerebelli'den, bazen doğrudan a. basilaris'ten çıkar ve meatus acusticus internus'tan girer. Uç arter olduğu için tıkanması ani tek taraflı işitme ve denge kaybına yol açar; sınav "iç kulağı besleyen arter hangi arterin dalıdır" diye sorar, cevap a. carotis interna değildir.
7. Beş sinirden duyu alan tek deri alanı: kulak kepçesi
Auricula ve meatus acusticus externus derisi, vücutta beş ayrı sinir kaynağından duyu alan tek küçük deri alanıdır: önde ve üstte n. auriculotemporalis (V3), arkada ve altta n. auricularis magnus (C2-C3) ile n. occipitalis minor (C2), concha ve meatus'un derin kısmında r. auricularis n. vagi ve küçük bir alanda n. facialis'in duyu lifleri; meatus derisinde ayrıca n. glossopharyngeus'un katkısı tanımlanır. Bu çokluk sınavda iki biçimde sorulur.
Birincisi yansıyan ağrıdır: kulağın kendisinde sorun yokken diş, temporomandibular eklem (V3), bademcik ve yutak (IX), gırtlak (X) ya da boyun (C2-C3) hastalıkları kulağa vurur; her sinir kendi alanından gelen ağrıyı kulak ağrısı gibi gösterir. Sınav "gırtlak tümöründe kulak ağrısı hangi sinirle taşınır" diye sorduğunda cevap r. auricularis n. vagi'dir. İkincisi vagal reflekstir: dış kulak yolunu temizlerken öksürük gelmesi, hatta nadiren bayılma hissi, r. auricularis n. vagi'nin uyarılmasındandır; İngilizce kaynaklar bu dala Arnold siniri der. Öğrenci bu beş kaynağı kulağın dört yönüne yerleştirerek tutar: ön-üst V3, arka-alt servikal pleksus, derin X, küçük parça VII.
8. Doğumda erişkin boyutunda olan tek organ bölgesi: kemikçikler ve labirent
Kulak kemikçikleri ve iç kulağın kemik labirenti doğumda erişkin boyutuna zaten ulaşmıştır; doğumdan sonra büyümeyen tek kemikler bunlardır. Buna karşılık processus mastoideus doğumda yoktur, ancak iki yaş civarında belirmeye başlar. İki gerçek yan yana konunca bir sınav sorusu çıkar: yenidoğanda foramen stylomastoideum yüzeyde, korumasızdır; forsepsle doğumda ya da kulak arkasına yapılan kesilerde n. facialis kolay yaralanır. Erişkinde aynı siniri processus mastoideus korur.
Tuba auditiva çocukta ayrı bir soru üretir. Erişkinde tüp yaklaşık üçte bir kemik (orta kulak tarafı) ve üçte iki kıkırdak (nasopharynx tarafı) olup öne-içe-aşağı iner; kıkırdak bölümü m. tensor veli palatini (V3) ve m. levator veli palatini (X) yutkunurken açar. Çocukta tüp daha kısa, daha geniş ve daha yataydır; nazofarenks enfeksiyonları bu yüzden çocukta orta kulağa kolay tırmanır. Sınav "tübün kıkırdak bölümünü açan kas" diye sorar; cevap m. tensor veli palatini'dir, damak kaslarının V3 ile uyarılan tek üyesi olduğu için ikinci bir tuzak buradan da çıkar. Aditus ad antrum ise orta kulağı mastoid hücrelere bağlar; orta kulak enfeksiyonunun mastoide, oradan tegmen üzerinden fossa cranii media'ya ve sigmoid sinüse ilerleme yolu bu anatomiyle açıklanır.
9. Üç kaynaktan gelen tek organ: kulağın embriyolojisi
Kulağın üç bölümü üç ayrı embriyolojik kaynaktan gelir ve sınav "hangisi hangi arktan / hangi yapraktan" kalıbını çok sever. Dış kulak: auricula birinci ve ikinci yutak arklarının kenarındaki altı tepecikten (auricular hillocks) oluşur, meatus acusticus externus birinci yutak yarığından gelir. Orta kulak: cavum tympani ve tuba auditiva birinci yutak cebinin uzantısı olan recessus tubotympanicus'tan, yani endodermden gelişir; malleus ve incus birinci arkın Meckel kıkırdağından, stapes ikinci arkın Reichert kıkırdağından kemikleşir. İç kulak: rhombencephalon hizasında yüzey ektoderminin kalınlaşmasıyla oluşan otik plakod çukurlaşıp otik vezikül olur ve bütün zar labirent ondan türer.
Bu üç satır ikinci başlıktaki kas kuralını da açıklar: birinci arkın kasları V3 ile, ikinci arkın kasları VII ile çalışır; m. tensor tympani birinci ark kemikçiği malleus'a, m. stapedius ikinci ark kemikçiği stapes'e yapışır. Sınav bazen tersinden gelir: "ikinci yutak arkı türevi olmayan hangisidir" diye sorar ve şıklara malleus koyar; malleus birinci arkındır. Kulak kepçesinin tepeciklerinden birinci arka ait olanların tragus ve helix'in başlangıcı, ikinci arka ait olanların antitragus ve lobulus tarafı olduğunu bilmek çoğu sınav için yeterlidir; tepecik numaralarını ezberlemeye değmez.
Sınav bu konuyu hangi üç kalıpla sorar?
TUS ve DUS'ta kulak anatomisi üç kalıpla gelir: seviye tanısı, sinir-yapı eşlemesi ve köken. Seviye tanısı n. facialis'in dört seviyesidir ve neredeyse her sınav döneminde bir biçimde karşınıza çıkar; bulgu listesini verir, "lezyon nerede" der. Sinir-yapı eşlemesi iki kas-iki sinir, iki parasempatik yol (chorda tympani ve n. tympanicus), zarın iki yüzü ve kepçenin beş siniridir. Köken kalıbı ise embriyolojidir: hangi ark, hangi cep, hangi yaprak.
DUS adayı için ek bir not: kulak, DUS'un baş-boyun ağırlığında fossa infratemporalis ile birlikte gelir; n. auriculotemporalis, chorda tympani-n. lingualis birleşmesi ve ganglion oticum aynı sorunun üç ayağı olabilir. Baş-boyun yazısında fossa infratemporalis'i anlattım; kulak tarafını buradan tamamlarsanız iki yazı birbirine kilitlenir. Tıp 1 ya da 2'de kulak çoğu fakültede nöroanatomi ve duyu organları kurulunda gözle aynı haftaya düşer; pratik sınavda temporal kemik maketi üzerinde meatus acusticus internus, fenestra'lar ve canalis facialis'in yerini göstermeniz istenir. Tıp 1-2 nöroanatomi ve duyu paketi bu kurulun tamamını, DUS için baş-boyun anatomisi ise DUS adayının ihtiyacı olan kesiti bu sırayla anlatır.
"Kulak anatomisi pdf / maket / 3d" arayanlara: neye bakmalı?
Kulak, kâğıt üzerinde en zor kurulan bölgelerden biridir; bu yüzden "kulak anatomisi 3d" ve "maket" aramalarının çokluğu boşuna değildir. Bir PDF ya da sunum indirmeden önce şunu sorun: n. facialis'in üç segmentini ve üç dalını tek şemada gösteriyor mu? Göstermiyorsa seviye tanısını size öğretemez. Türkçe, ücretsiz ve yapı adları Latince yazılmış bir başlangıç için Concise Anatomy'nin orta kulak sayfası altı duvarı ve kemikçikleri düzenli verir; embriyoloji kalıbı için aynı sitenin kulak gelişimi sayfası ark-cep-yarık üçlüsünü kısa tutar. Sonrasında bir temporal kemik maketi ya da atlasın kesit sayfası ile meatus acusticus internus'tan foramen stylomastoideum'a kadar siniri parmağınızla izleyin.
Kendi çizim önerim tek sayfadır: kâğıdın soluna meatus acusticus internus, sağına foramen stylomastoideum; aradaki siniri iki dirsekle çizin, üç dalı üstten alta sırayla asın, her dalın yanına o seviyenin bulgusunu yazın. Bu tek çizim üçüncü, dördüncü ve dokuzuncu başlığı birden tutar. İkinci sayfaya kemik labirent ve içine zar labirent; iki sıvıyı iki renkle boyayın.
Kulağı hangi sırayla çalışmalı?
Dış-orta-iç sırası ders kitabının sırasıdır, sınavın sırası değildir; öğrenciye sinirden başlamasını söylerim. İlk oturumda yalnız n. facialis ve n. vestibulocochlearis'in temporal kemik içindeki yolu kurulur: meatus acusticus internus, canalis facialis, üç dal, dört seviye. İkinci oturumda orta kulak bu sinirin etrafına inşa edilir: altı duvar, üç kemikçik, iki kas, chorda tympani ile plexus tympanicus'un ayrımı, tuba. Üçüncü oturumda iç kulak iki çizimle ve iki sıvıyla kapanır; embriyoloji en sona kalır, çünkü önceki bütün eşlemeleri gerekçelendirir ve ezberi mantığa çevirir.
Aralıklı tekrar kartlarına dokuz rekoru dokuz kart olarak yazın; her kartın önünde "en/tek" sorusu, arkasında yapı ve sınav kalıbı olsun. TUS adayı için kulak, TUS Paketi'nde kranial sinirler ve duyu organlarıyla aynı blokta anlatılır; önce ücretsiz demo dersleri izleyip anlatım sırasının size uyup uymadığına bakın.
Sık Sorulan Sorular
Kulak anatomisi kaç bölümden oluşur?
Kulak üç bölümden oluşur: auricula ve meatus acusticus externus'tan oluşan dış kulak, membrana tympani'nin arkasında kemikçikler ve tuba auditiva'yı barındıran orta kulak, temporal kemiğin pars petrosa'sı içine gömülü kemik ve zar labirentten oluşan iç kulak. Dış ve orta kulak sesi iletir, iç kulak sesi ve dengeyi sinir sinyaline çevirir.
Kulak zarını hangi sinirler uyarır?
Membrana tympani'nin dış yüzü meatus derisiyle aynı sinirlerden, yani n. auriculotemporalis (V3) ve r. auricularis n. vagi'den duyu alır; iç yüzü orta kulak mukozasının siniri olan plexus tympanicus'tan, dolayısıyla n. glossopharyngeus'tan (IX) beslenir. Aynı zarı üç kranial sinir hisseder.
Kulak kemikçikleri hangi yutak arkından gelir?
Malleus ve incus birinci yutak arkının Meckel kıkırdağından, stapes ikinci yutak arkının Reichert kıkırdağından gelişir. Aynı kural kaslara da uzanır: birinci arkın kası m. tensor tympani n. mandibularis (V3) ile, ikinci arkın kası m. stapedius n. facialis (VII) ile uyarılır.
Endolenf ile perilenf arasındaki fark nedir?
Perilenf kemik labirent ile zar labirent arasını doldurur, bileşimi beyin-omurilik sıvısına benzer ve sodyumca zengindir; aqueductus cochleae ile subaraknoid aralığa bağlanır. Endolenf zar labirentin içindedir, stria vascularis tarafından üretilir, potasyumca zengin olan tek hücre dışı sıvıdır ve ductus endolymphaticus ile dura içindeki saccus endolymphaticus'a boşalır.