FTR birinci sınıfta ayak bileğine girerken sınıftan bir öğrenciyi kaldırır, kürsünün önünde yavaşça bir adım attırırım. Sonra sorarım: "Bu adımda ayak bileğinden kaç yapı geçti?" Sınıf kemikleri sayar, üç beş kas ekler, bağları unutur. Oysa topuk yere değdiği anda tibialis anterior ayağı frenliyordu; ağırlık ayağa bindiğinde arkı lig. calcaneonaviculare plantare tutuyordu; topuk kalkarken tendo calcaneus, parmak iterken flexor hallucis longus ve taban kasları çalışıyordu; ayak havadayken dorsifleksörler onu yerden kurtarıyordu. Bir adım, ayağın bütün anatomisini sırayla çağırır. Sınav da bu sırayı sorar: "hangi pozisyonda en stabil", "inversiyon burkulmasında ilk kopan bağ", "sustentaculum tali'nin altından hangi tendon geçer", "arkın kilit taşı", "a. dorsalis pedis nabzı hangi tendonun yanından alınır".
Alt ekstremite yazısında canalis tarsi'nin içindekileri, düşük ayak ve n. tibialis lezyonlarını ve plantar sinirlerin el sinirlerine benzeyen paylaşımını işlemiştim; diz yazısında fossa poplitea ve m. popliteus vardı. Onları tekrar etmeyeceğim. Burada ayak bileğinden aşağısını, bir adımın beş anına bölerek çalışacağız.
Ayak bileği anatomisi nedir, neyi kapsar?
Ayak bileği anatomisi, tibia ve fibulanın alt uçlarıyla talus arasında kurulan art. talocruralis'i, bu eklemi iki yandan tutan bağları, bileğin önünden ve iki malleolün arkasından ayağa inen tendonları ve bileğin çevresindeki damar-sinir geçitlerini inceleyen alt ekstremite anatomisi alt başlığıdır. Ayak anatomisi bu konunun devamıdır: yedi tarsal kemik, beş metatars, on dört falanks, bunların arasındaki eklemler, yükü taşıyan üç ark, dört tabaka hâlinde dizilmiş taban kasları ve ayak sırtı ile tabanın sinir-arter haritası. TUS'ta ayak bileği çoğunlukla bağ-pozisyon ve tendon-oluk sorusu, ayak ise ark-destek ve kas-sinir sorusu olarak gelir; fizyoterapi bölümlerinde ise bu bölge yürüme analizinin temelidir.
Bu yazının iskeleti bir adımın beş anıdır: topuk vuruşu, düz basma, topuk kalkışı, parmak itişi ve salınım. Her anda üç şey söyleyeceğim: o anda hangi yapı çalışır, o yapının anatomisi nedir, sınav onu hangi kalıpla sorar.
1. An: topuk vuruşu — talocrural eklem ve iki taraflı bağlar
Topuk yere değdiği anda ayak bileği hafif dorsifleksiyondadır ve yükü art. talocruralis karşılar. Bu eklem, tibianın alt eklem yüzü ile malleolus medialis'in ve fibulanın malleolus lateralis'inin oluşturduğu çatal ile talusun trochlea'sı arasında kurulmuş bir menteşe eklemdir; yalnızca dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon yapar. İnversiyon ve eversiyon bu eklemde değil, aşağıdaki subtalar ve transvers tarsal eklemlerde olur. Sınavın ilk tuzağı budur: "ayak bileği ekleminde inversiyon" cümlesi yanlıştır.
Trochlea tali önde geniş, arkada dardır. Dorsifleksiyonda geniş ön kısım çatalın içine girer ve eklem sıkışarak kilitlenir; bu, ayak bileğinin en stabil pozisyonudur. Plantar fleksiyonda dar arka kısım çatala gelir, eklem gevşer ve yana oynar. Burkulmaların neden hep plantar fleksiyonda, merdiven inerken ya da topuklu ayakkabıyla olduğunun cevabı buradadır. Malleolus lateralis, medialden daha aşağıya ve daha arkaya iner; bu yüzden eversiyon kemikle sınırlanırken inversiyon yalnızca bağlara kalır. İnversiyon burkulmasının eversiyondan kat kat sık olmasının anatomik gerekçesi de budur.
Çatalı bir arada tutan yapı distal tibiofibular sindesmozdur: lig. tibiofibulare anterius, lig. tibiofibulare posterius, aralarındaki lig. tibiofibulare interosseum ve yukarıya doğru membrana interossea cruris. Bu eklem sinovyal değildir; sınav "bacakta sinovyal olmayan eklem" diye sorduğunda cevap distal tibiofibular eklemdir, proksimali sinovyaldir.
Bağlar iki taraflıdır ve iki taraf birbirine benzemez. Medialde lig. deltoideum tek bir üçgen yaprak gibi görünür ama dört parçadan yazılır: pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior ve pars tibiotalaris posterior. Çok güçlüdür; zorlu eversiyonda çoğu zaman bağ kopmaz, malleolus medialis kemikten koparılır. Lateralde üç ayrı bağ vardır: lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare ve lig. talofibulare posterius. İnversiyon burkulmasında ilk ve en sık kopan lig. talofibulare anterius'tur; en güçlüsü ve en geç yaralananı lig. talofibulare posterius'tur. Sınav bu üçlüyü iki kalıpla sorar: "inversiyon zorlamasında ilk zedelenen bağ" ve "ayak bileği bağlarından en güçlüsü".
Topuk vuruşunda çalışan kas, bacağın ön kompartmanındaki m. tibialis anterior'dur. Görevi bu anda ayağı kaldırmak değil, yere doğru inen ayağı frenleyerek yavaşça indirmektir; kas uzarken kasılır. Bu kas çalışmazsa ayak yere çarpar; alt ekstremite yazısındaki düşük ayak tablosunun yürüyüşteki sesi budur.
Sınav kalıbı: "ayak bileğinin en stabil pozisyonu" (dorsifleksiyon), "inversiyon burkulmasında ilk kopan bağ" (lig. talofibulare anterius), "lig. deltoideum'un parçaları" (dört parça), "bacakta sinovyal olmayan eklem" (distal tibiofibular sindesmoz).
2. An: düz basma — talus, calcaneus ve yükü taşıyan arklar
Ayak tabanı tamamen yere oturduğunda vücut ağırlığı tibiadan talusa, talustan arkaya calcaneus'a ve öne naviculare ile cuboideum'a dağılır. Fibula bu yükün çok küçük bir kısmını taşır; onun işi çatalın dış duvarı olmak ve kaslara yapışma yeri vermektir. Ağırlığı taşıyan ayak düz bir taban değil, iki uzunlamasına ve bir enlemesine arktan kurulmuş bir kemerdir.
Önce iki kemiği tanıyalım. Talus, ayağın bütün yükünü alan ama hiçbir kasın yapışmadığı tek kemiktir; yüzeyinin büyük kısmı eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Kas yapışmadığı için kanlanması sinus tarsi ve canalis tarsi'den giren küçük dallarla, geriye doğru gelir; collum tali kırığında corpusun kanlanması kesilir ve avasküler nekroz gelişebilir. Arka çıkıntısında lateral ve medial iki tüberkül vardır; aralarındaki oluktan m. flexor hallucis longus tendonu geçer. Lateral tüberkülün ayrı kemikleştiği durumda os trigonum adını alır; sınav aksesuar kemik sorduğunda ilk akla gelecek olan budur. Calcaneus, tarsal kemiklerin en büyüğüdür. Medial yüzünden çıkan raf biçimindeki sustentaculum tali'nin üstü talusa eklem yüzü verir, altından m. flexor hallucis longus tendonu geçer. Arkadaki tuber calcanei'ye yukarıdan tendo calcaneus, alttan aponeurosis plantaris yapışır.
Talus ile calcaneus arasındaki art. subtalaris ve öndeki art. talocalcaneonavicularis inversiyon-eversiyonun yapıldığı yerdir; ikisinin arasında, dıştan görülen sinus tarsi'de lig. talocalcaneum interosseum oturur. Talonavicular ve calcaneocuboid eklemler birlikte art. tarsi transversa'yı, bilinen adıyla Chopart eklemini oluşturur; tarsometatarsal eklemler ise Lisfranc eklemidir. Bu iki hat cerrahi kesi ve amputasyon düzlemi olduğundan sınav "hangi eklemler transvers tarsal eklemi oluşturur" diye sorar. Chopart eklemini dıştan tutan Y biçimli bağ lig. bifurcatum'dur; "Chopart'ın anahtarı" diye anılır.
Şimdi arklar. Medial longitudinal ark calcaneus, talus, os naviculare, üç os cuneiforme ve ilk üç metatarstan kurulur; en yüksek arktır ve kilit taşı caput tali'dir. Lateral longitudinal ark calcaneus, os cuboideum ve son iki metatarstan oluşur, alçaktır ve yere yakın durur. Transvers ark cuboideum, üç cuneiforme ve metatars tabanlarından geçer; iki ayak yan yana durduğunda tam bir kubbe tamamlanır. Tarsal kemiklerin sırasını unutan öğrenciye şunu veririm: talus, calcaneus, naviculare, sonra medialden laterale üç cuneiforme ve cuboideum; naviculare cuboideum'un hizasında değil, onun medialinde ve biraz önündedir.
Arkı ayakta tutan destekler ikiye ayrılır ve sınav bu ayrımı sever. Pasif destekler bağlardır: caput tali'nin altını taşıyan lig. calcaneonaviculare plantare (yaylı bağ, İngilizce spring ligament), lig. plantare longum, onun altında kalan lig. calcaneocuboideum plantare ve tuber calcanei'den parmaklara uzanan aponeurosis plantaris. Aktif destekler kaslardır: m. tibialis posterior, m. fibularis longus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus ve tabanın intrinsik kasları. Yaylı bağın sustentaculum tali'den tuberositas ossis navicularis'e uzanması ve m. tibialis posterior'un aynı tuberositas'a yapışması tesadüf değildir: pasif ve aktif desteğin ana elemanları aynı noktayı tutar. Bu ikilinin gevşediği ayak düztabana gider; sınav "medial longitudinal arkın en önemli pasif desteği" derken yaylı bağı, "aktif desteği" derken m. tibialis posterior'u ister.
Sınav kalıbı: "kas yapışmayan tarsal kemik" (talus), "sustentaculum tali'nin altından geçen tendon" (m. flexor hallucis longus), "medial longitudinal arkın kilit taşı" (caput tali), "yaylı bağın uzandığı kemikler" (calcaneus → naviculare), "Chopart eklemini oluşturan eklemler" (talonavicularis + calcaneocuboidea).
3. An: topuk kalkışı — tendo calcaneus ve malleollerin arkasından geçen tendonlar
Topuk yerden kalkarken bütün vücut ağırlığı ön ayağa aktarılır ve bu işi bacağın arka kompartmanı yapar. m. gastrocnemius'un iki başı, altındaki m. soleus ve ince m. plantaris tek bir tendonda birleşir: tendo calcaneus, vücudun en kalın ve en güçlü tendonu. Tuber calcanei'ye yapışır; önünde bursa retrocalcanea vardır. Bu tendona vurulunca alınan aşil refleksi S1 segmentinin refleksidir ve sınav bunu patella refleksinin L2-L4'üyle yan yana sorar. Plantar fleksiyonun siniri n. tibialis'tir; bu sinirin kesilmesinde hastanın parmak ucunda yükselememesini alt ekstremite yazısında anlatmıştım.
Topuk kalkarken parmaklar dorsifleksiyona gider ve bu hareket aponeurosis plantaris'i tuber calcanei ile parmak tabanları arasında gerer. Gerilen aponeuroz arkı yükseltir ve ayağı sert bir kaldıraca çevirir; bu düzenek windlass mekanizması diye bilinir. FTR öğrencisi bunu yürüme analizinde kullanır: parmakların kalkışı ayağı gevşek bir amortisörden sağlam bir kola dönüştürür.
Bu anda malleollerin arkasından geçen tendonlar da gergindir. Medial malleolün arkası canalis tarsi'dir; içindeki sırayı alt ekstremite yazısına bırakıyorum. Lateral malleolün arkasından iki tendon geçer: kemiğe yakın olan m. fibularis brevis, onun arkasında m. fibularis longus. İkisini yerinde tutan retinaculum musculorum fibularium superius ve inferius'tur. m. fibularis brevis 5. metatarsın tuberositas'ına yapışır; inversiyon burkulmasında bu tuberositas koparılabilir. m. fibularis longus ise ayağın dışından altına geçer, os cuboideum'un altındaki oluktan tabanı çaprazlayarak os cuneiforme mediale ile 1. metatars tabanına ulaşır. m. tibialis anterior da aynı iki kemiğe, ama üstten yapışır. Bu iki kas ayağı iki yandan asan bir üzengi kurar: biri dıştan alta, öteki içten üste. Sınav "ayağın medial cuneiforme ve 1. metatars tabanına yapışan iki kas" diye sorar.
Sınav kalıbı: "aşil refleksinin segmenti" (S1), "tendo calcaneus'u oluşturan kaslar" (gastrocnemius, soleus, plantaris), "malleolus lateralis'in arkasından geçen tendonlar" (fibularis brevis önde, longus arkada), "os cuboideum'un altından geçen tendon" (m. fibularis longus), "5. metatars tuberositas'ına yapışan kas" (m. fibularis brevis).
4. An: parmak itişi — ayak tabanının dört tabakası ve 1. metatarsofalangeal eklem
Adımın son itişini başparmak yapar. Bu anda 1. metatarsofalangeal eklem dorsifleksiyondadır ve eklemin altındaki iki sesamoid kemik yükü karşılar. Sesamoidler m. flexor hallucis brevis'in iki tendonu içinde yer alır; m. flexor hallucis longus'un tendonu ikisinin arasındaki oluktan geçer. Sınav "ayakta sesamoid kemikler hangi kasın tendonundadır" diye sorduğunda cevap brevis'tir, longus değil; öğrenci burada sıkça yanılır çünkü aralarından geçen tendon longus'a aittir.
Tabanı yürüten kaslar dört tabakaya dizilir ve sınav tabaka sorusunu her yıl bir biçimde sorar. Birinci, yani en yüzeyel tabaka üç kastan oluşur: medialde m. abductor hallucis, ortada m. flexor digitorum brevis, lateralde m. abductor digiti minimi. İkinci tabakada m. quadratus plantae ile dört m. lumbricalis ve bunların arasından geçen m. flexor digitorum longus ve m. flexor hallucis longus tendonları vardır. Üçüncü tabaka başparmak ve küçük parmağa aittir: m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis'in oblik ve transvers başları, m. flexor digiti minimi brevis. Dördüncü ve en derin tabakada üç plantar ve dört dorsal m. interosseus ile m. tibialis posterior ve m. fibularis longus tendonları bulunur. m. quadratus plantae'nin görevi ilk bakışta anlaşılmaz: m. flexor digitorum longus tendonu bacaktan ayağa çapraz girdiği için parmakları içe doğru büker; quadratus plantae bu tendonu arkadan tutup çekişini düzeltir. Sınav bunu "FDL tendonunun çekiş yönünü düzelten kas" diye sorar.
Tabanın sinirleri elin sinirlerine benzer ve o benzerliği alt ekstremite yazısında kurmuştum. Burada yalnızca sınav satırını hatırlatayım: n. plantaris medialis m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis ve birinci lumbrikali alır, medial üç buçuk parmağın duyusunu taşır; n. plantaris lateralis geri kalan bütün taban kaslarını alır. Dört tabakayı çalışırken her kasın yanına sinirini yazın; sınav tabaka ve sinir sorusunu tek soruda birleştirir.
Interosseus kasların hareket ekseni elde üçüncü parmak, ayakta ikinci parmaktır. Dorsal interosseus'lar parmakları ikinci parmaktan uzaklaştırır, plantar interosseus'lar ona yaklaştırır; ikinci parmağın plantar interosseus'u yoktur. Elde bunu el yazısında orta parmak için anlatmıştım; ayakta eksen bir parmak içe kayar.
Sınav kalıbı: "ayakta sesamoidleri taşıyan tendon" (m. flexor hallucis brevis), "tabanın 1. tabakası" (abductor hallucis, flexor digitorum brevis, abductor digiti minimi), "FDL tendonunun çekişini düzelten kas" (m. quadratus plantae), "ayakta abduksiyon-adduksiyon ekseni" (2. parmak).
5. An: salınım — ayağı havada tutan kaslar, retinakulumlar ve sinir-arter haritası
Ayak yerden kesildiğinde onu yere sürtünmekten kurtaran şey ön kompartmanın dorsifleksiyonudur. m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus ve m. fibularis tertius bileğin önünden, retinaculum musculorum extensorum superius ve Y biçimli inferius'un altından geçer. Sıra sınav sorusudur; medialden laterale: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, a. dorsalis pedis ile n. fibularis profundus, m. extensor digitorum longus, m. fibularis tertius. Damar-sinir ikilisi tam ortada, EHL ile EDL tendonlarının arasındadır. Ayak sırtında bu tendonların altında m. extensor digitorum brevis ve onun medial parçası sayılan m. extensor hallucis brevis vardır; ikisi de n. fibularis profundus'tan gelir. Sırtın tabana bağlanmadığını alt ekstremite yazısında söylemiştim.
Ayağın duyu haritasını yürüyüşün bu anında çizmek kolaydır, çünkü ayak havada ve her yüzü görünürdür. Sırtın büyük bölümü n. fibularis superficialis'indir; birinci ve ikinci parmak arasındaki üçgen alan n. fibularis profundus'a aittir ve bu sinirin lezyonunda geride kalan tek duyu kaybı orasıdır. Dış kenar ve küçük parmağın dışı n. suralis'e, iç kenar malleolus medialis'ten öne doğru n. saphenus'a, topuk n. tibialis'in rr. calcanei'sine, taban iki plantar sinire aittir. n. suralis, n. tibialis'ten gelen n. cutaneus surae medialis ile n. fibularis communis'ten gelen r. communicans fibularis'in birleşimidir ve malleolus lateralis'in arkasından, v. saphena parva ile birlikte iner. v. saphena magna ise karşı tarafta, malleolus medialis'in önünden çıkar; "malleolus medialis'in hemen önünde bulunan ven" kalıbı tam buradan gelir.
Arterler iki yoldan ayağa iner. a. tibialis anterior bileğin önünde retinakulumun altından geçtikten sonra a. dorsalis pedis adını alır; m. extensor hallucis longus tendonunun hemen lateralinde nabzı alınır. Sınav bu nabzın yerini tendonla tarif ettirir. a. dorsalis pedis metatars tabanlarında a. arcuata'yı verir, sonra r. plantaris profundus olarak birinci metatars aralığından tabana iner ve orada a. tibialis posterior'un dalı olan a. plantaris lateralis'in yaptığı arcus plantaris profundus'u tamamlar. Sırt ve taban dolaşımı bu tek delikten birbirine bağlanır. a. fibularis'in r. perforans'ı ise membrana interossea'nın alt ucunu delip a. dorsalis pedis ile anastomoz yapar; a. tibialis anterior'un tıkandığı ayaklarda sırt nabzının bu daldan alınabilmesi sınavda varyasyon sorusu olarak gelir.
Bölgenin embriyolojisi kısa iki satırdır. Doğumda kemikleşme merkezi taşıyan tarsal kemikler calcaneus ve talus'tur; cuboideum doğum civarında eklenir, diğerleri çocuklukta kemikleşir. Bu sıra sınavda "yenidoğan ayak grafisinde görülen tarsal kemikler" olarak sorulur. Doğumsal ayak deformitelerinin en bilineni pes equinovarus, adını pozisyonundan alır: ayak plantar fleksiyonda (equinus), inversiyonda (varus) ve öne doğru adduksiyondadır. Sınav bu üçlüyü tanımdan sorar; nedeni ya da tedavisi anatomi sorusu değildir.
Sınav kalıbı: "ayak bileği önünde tendonların sırası" (tibialis anterior, EHL, damar-sinir, EDL, fibularis tertius), "n. fibularis profundus'un duyu alanı" (1-2. parmak arası), "a. dorsalis pedis nabzının yeri" (EHL tendonunun laterali), "doğumda kemikleşmiş tarsal kemikler" (calcaneus, talus), "malleolus medialis'in önündeki ven" (v. saphena magna).
Sınav bu bölgeyi hangi üç kalıpla sorar?
Ayak bileği ve ayak soruları üç kalıba oturur. Pozisyon-bağ kalıbı: bir mekanizma ya da pozisyon verilir, yapı istenir: dorsifleksiyonda kilitlenen eklem, inversiyonda ilk kopan bağ, eversiyonda koparılan malleol, os cuboideum'un altından dönen tendon. Bu kalıp birinci ve üçüncü anın malzemesidir. Destek kalıbı: bir ark ya da bir kemik verilir, onu taşıyan yapı istenir: kilit taşı, yaylı bağ, m. tibialis posterior, sustentaculum tali ile FHL ilişkisi, kas yapışmayan talus. İkinci anın malzemesidir. Tabaka-sinir kalıbı: bir kas verilir, tabakası ya da siniri istenir; ya da bir sinir verilir, kalan tek duyu alanı sorulur. Dördüncü ve beşinci anın malzemesidir. Üç kalıptan hangisinin geldiğini soru kökünden tanıyan öğrenci, o anın sayfasına döner.
TUS'ta bu bölge alt ekstremite bloğunun içinde yer alır; TUS anatomi çalışma düzeninin bütününü hub yazısında anlattım. Tıp fakültesinde ayak bileği ve ayak birinci sınıfın kemik-eklem kurulunda kemik ve eklem olarak, kas kurulunda ise kompartman ve taban olarak iki kez gelir; kemikler ve eklemler paketi bu ilk karşılaşmayı taşır. Diş hekimliğinde ayak düşük önceliklidir; DUS'ta sorulmaz.
Fizyoterapi öğrencisi ayak bileğini neden farklı çalışır?
Fizyoterapi öğrencisi için ayak bileği bir kemik listesi değil, yürüme döngüsünün başladığı yerdir. Bu yazının iskeleti tam da o yüzden bir adımdır: FTR birinci sınıf anatomisinde ayağı beş anla çalışan öğrenci, ikinci sınıfta yürüme analizine hazır girer. Sınıfta yaptığım şu alıştırmayı öneririm: bir arkadaşınız yavaşça yürürken her anda hangi kasın kısaldığını, hangisinin uzayarak frenlediğini söyleyin; topuk vuruşunda tibialis anterior'un uzayarak çalıştığını, topuk kalkışında gastrocnemius'un kısalarak çalıştığını yüksek sesle kurun. İnversiyon ve eversiyonun ayak bileğinde değil subtalar eklemde olduğunu bilen öğrenci, klinikte burkulmayı doğru ekleme bağlar; yaylı bağ ile tibialis posterior'un aynı kemiğe yapıştığını bilen öğrenci, düztabanın pasif ve aktif bileşenini birbirinden ayırır.
Kas kartı düzenini FTR rehberinde anlatmıştım; bu bölge için karta iki satır eklemenizi isterim: "hangi anda çalışır" ve "kısalarak mı, uzayarak mı". FZT 1-2 kemik-eklem-kas paketi ayak bileğini bu düzende, eklem ve kas dersleri birbirine bağlı olarak anlatır; bölümün bütün paketleri fizyoterapi sayfasında toplu duruyor.
"Ayak bileği anatomisi totbid / pdf" arayanlara: hangi kaynak neye yarar?
Suggest'te "ayak bileği anatomisi totbid" ve "pdf" sorguları öne çıkıyor; ikisi de haklı bir arayış. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği'nin dergisinde yayımlanan Ayak bileği ve distal tibia anatomisi derlemesi, eklemin kemik ve bağ yapısını stabilite kavramıyla birlikte anlatır; birinci anın bağ bölümünü okuduktan sonra bu derlemeyi açan öğrenci, lig. deltoideum'un dört parçasını ve lateral üçlüyü klinik bağlamda görür. Aynı derneğin derleme dergisindeki Ayak ve ayak bileği çevresi tendon anatomisi yazısı ise üçüncü ve beşinci anın malzemesidir: retinakulumlar, malleol arkası tendon sıraları ve oluklar orada tek tek çizilidir. İkisi de Türkçedir ve ücretsiz erişilir.
Bu kaynaklar ders kitabının yerini tutmaz; kitaptaki sırayı klinik gerekçeyle pekiştirir. PDF'i indirip yığına eklemek yerine her derlemeyi bir anın bitiminde, o anın yapıları taze iken okuyun. "Ayak anatomisi röntgen" sorgusu için de aynı düzen geçerlidir: standart ayak bileği grafisinde çatalı, trochlea'yı ve malleollerin hizasını birinci anı çalışmış gözle tanırsınız.
Bu bölge nasıl bir sırayla çalışılır?
Ayak bileği ve ayak, kemik listesiyle değil adımla çalışılır. Üç oturum yeter:
- Birinci oturum: iskelet ve eklemler (1. ve 2. an). Tarsal kemiklerin sırasını, talus ile calcaneus'un çıkıntılarını, art. talocruralis'in pozisyon-stabilite ilişkisini, subtalar-Chopart-Lisfranc hattını ve iki taraflı bağları çalışın. Sonunda üç arkı ve pasif-aktif desteklerini tek tabloya yazın.
- İkinci oturum: kaslar ve tendonlar (3. ve 4. an). Tendo calcaneus'tan başlayın, malleollerin arkasındaki tendon sıralarını çizin, m. fibularis longus'un tabandaki yolunu izleyin, sonra dört tabakayı sinirleriyle birlikte yazın.
- Üçüncü oturum: sinir-arter haritası ve tekrar (5. an). Bileğin önündeki sırayı, duyu haritasını ve a. dorsalis pedis ile arcus plantaris bağlantısını çizin. Ardından bir arkadaşınızı yürütün ve beş anı yüksek sesle anlatın.
Her oturumun sonunda o anın sınav kalıbından üç çalışma kartı çıkarın: kartın önünde soru kökü, arkasında yapı ve gerekçe. On beş kart bu bölgenin sınav yükünü karşılar. Bu düzeni SMT hocanın anlatımıyla görmek isterseniz ücretsiz demo paketinde ders biçimini önce izleyin.
Sık Sorulan Sorular
Ayak bileği eklemini hangi kemikler oluşturur ve hangi hareketleri yapar?
Ayak bileği eklemi, tibianın alt eklem yüzü ve malleolus medialis'i ile fibulanın malleolus lateralis'inin oluşturduğu çatal ve talusun trochlea'sı arasındaki menteşe eklemdir. Yalnızca dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon yapar. İnversiyon ve eversiyon bu eklemde değil, talus ile calcaneus arasındaki subtalar eklemde ve transvers tarsal eklemde gerçekleşir. Eklem dorsifleksiyonda en stabil, plantar fleksiyonda en gevşek durumdadır.
Ayak bileği bağları nelerdir, burkulmada hangisi kopar?
Medialde tek bir güçlü bağ vardır: dört parçalı lig. deltoideum. Lateralde üç ayrı bağ bulunur: lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare ve lig. talofibulare posterius. İnversiyon burkulması, en sık görülen burkulma tipi, önce lig. talofibulare anterius'u zedeler; lig. talofibulare posterius en güçlü olanıdır ve en geç yaralanır. Zorlu eversiyonda ise lig. deltoideum çoğu zaman kopmaz, malleolus medialis kemikten koparılır.
Ayak arkını hangi yapılar taşır?
Medial longitudinal arkın kilit taşı caput tali'dir. Arkı pasif olarak bağlar taşır: caput tali'nin altındaki lig. calcaneonaviculare plantare (yaylı bağ), lig. plantare longum, lig. calcaneocuboideum plantare ve aponeurosis plantaris. Aktif destek kaslardır: başta m. tibialis posterior olmak üzere m. fibularis longus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus ve tabanın intrinsik kasları. Yaylı bağ ile m. tibialis posterior'un ikisi de tuberositas ossis navicularis'e tutunur.
Ayak tabanı kasları kaç tabakadır ve sinirleri hangileridir?
Ayak tabanı kasları dört tabakadır. Birinci tabaka m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis ve m. abductor digiti minimi; ikinci tabaka m. quadratus plantae ve mm. lumbricales ile uzun fleksör tendonları; üçüncü tabaka m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis ve m. flexor digiti minimi brevis; dördüncü tabaka mm. interossei ile m. tibialis posterior ve m. fibularis longus tendonlarıdır. n. plantaris medialis m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis ve birinci lumbrikali; n. plantaris lateralis geri kalan bütün taban kaslarını innerve eder.