Fizyoterapi birinci sınıfta el dersine hep aynı sahneyle başlarım: masadaki su bardağını kaldırır, bir yudum içer, bırakırım. Sonra sorarım: "Bu iki saniyede elimde kaç yapı çalıştı?" Sınıf kasları sayar, sekiz on tane bulur. Cevap bunun birkaç katıdır; bardağı saran parmakları bileğin içinden geçen dokuz tendon büker, o dokuz tendon bir tünelin içinde bir sinirle yan yana yol alır, parmak uçlarındaki ıslaklık hissi üç ayrı sinirin üç ayrı bölgesinden gelir, bardağın ağırlığı sekiz küçük kemiğin iki sırasına dağılır. El, üst ekstremitenin en kalabalık bölgesidir ve bu kalabalık listeyle ezberlenmez; işle öğrenilir.
Üst ekstremite yazısında elin üç sinirinin yaralanma tablolarını (düşük el, pençe el, maymun eli) ve omuz yazısında kolun tepesini geçmiştim. O tabloları burada tekrar etmeyeceğim; bu yazı elin kendisine ayrılmıştır: kemikleri, eklemleri, tünelleri, kılıfları, küçük kasları, arterleri ve duyu haritası. İskelet olarak da bir günde elin yaptığı altı işi seçtim; her iş bir yapı grubunu, her yapı grubu bir sınav kalıbını taşır.
El anatomisi nedir, neyi kapsar?
El anatomisi, el bileğinden parmak uçlarına kadar uzanan bölgenin kemik, eklem, kas, tendon, damar ve sinir yapısını inceler. İskeleti sekiz karpal kemik, beş metakarpal kemik ve on dört falankstan oluşur; bu kemikleri ön kolun uzun tendonları ile elin içinde başlayıp biten intrinsik kaslar hareket ettirir. N. medianus, n. ulnaris ve n. radialis motor ve duyu görevini paylaşır; a. radialis ve a. ulnaris avuçta iki ark hâlinde birleşir.
Öğrencinin el konusunda düştüğü ilk hata, konuyu "kemikler, sonra kaslar, sonra sinirler" diye üç ayrı liste olarak çalışmaktır. Sınav bu listeleri değil, listelerin kesişimini sorar: hangi tendon hangi tünelden geçer, hangi kas hangi sinirden uyarılır, hangi kemik düşünce kırılır ve neden geç iyileşir. Aşağıdaki altı iş, bu kesişimleri kurar.
1. İş: bardağı kaldırmak — tendonlar, tünel ve kılıflar
Bardağı kavrayan güç, ön koldan gelir ve el bileğinin ön yüzünden bir tünelle avuca girer. Canalis carpi, tabanını karpal kemiklerin oluğunun, tavanını retinaculum flexorum'un yaptığı bir geçittir; içinden m. flexor digitorum superficialis'in dört, m. flexor digitorum profundus'un dört ve m. flexor pollicis longus'un bir tendonu ile n. medianus geçer. Dokuz tendon, bir sinir; sınavın "canalis carpi'den geçmeyen yapı" sorusu bu on yapının dışında kalanları arar.
Retinaculum flexorum'un dört yapışma noktası tünelin dört köşesidir: medialde os pisiforme ve hamulus ossis hamati, lateralde tuberculum ossis scaphoidei ve tuberculum ossis trapezii. Bu dört çıkıntı aynı zamanda elle hissedilir; bilekte pisiform'u ve scaphoid tüberkülünü bulan öğrenci tünelin sınırlarını da bulmuş olur. Tünelin dışında kalanları tek tek sayın, çünkü sınav bunları sorar: n. ulnaris ve a. ulnaris retinaculum'un üstünden, pisiform ile hamulus arasındaki canalis ulnaris'ten (Guyon kanalı) geçer; m. palmaris longus'un tendonu retinaculum'un yüzeyinde aponeurosis palmaris'e karışır; n. medianus'un r. palmaris'i bileğin proksimalinde ayrılıp retinaculum'un üstünden avuç cildine gider; m. flexor carpi radialis'in tendonu retinaculum'un iki yaprağı arasında, trapezium'un oluğunda kendi bölmesinde ilerler; a. radialis ise ön yüzü terk edip bileğin dışından el sırtına dolanır. Tünel sıkışınca tenar cildin duyusunun korunması tam bu yüzdendir: r. palmaris tünelden geçmez.
Tendonlar tünelden çıkınca çıplak kalmaz; sinovyal kılıflar içinde ilerler. Vagina communis tendinum musculorum flexorum (ulnar bursa) dört yüzeyel ve dört derin tendonu birlikte sarar; vagina tendinis m. flexoris pollicis longi (radial bursa) başparmağın tendonunu tek başına sarar. Tuzak, bu iki kılıfın nereye kadar uzandığıdır: ulnar bursa avuç ortasında küçük parmağın parmak kılıfıyla birleşerek küçük parmağın ucuna kadar devam eder, radial bursa başparmağın ucuna kadar iner; ikinci, üçüncü ve dördüncü parmakların parmak kılıfları ise avuçta ayrı başlar ve ortak kılıfla bağlantısızdır. Küçük parmaktan giren bir enfeksiyonun ulnar bursaya, oradan bileğin proksimalinde radial bursaya geçebilmesi bu bağlantıdan gelir; "at nalı" biçimindeki yayılım, kılıf anatomisinin klinik özetidir.
Parmakta tendonu kemiğe yapıştıran halkalara pulley denir. Beş anüler (A1-A5) ve üç çapraz (C1-C3) pulley'den A2 ve A4 mekanik olarak en önemlileridir; proksimal ve orta falanksın gövdesine oturur ve tendonun yay gibi kemikten uzaklaşmasını önler. A1 pulley'i metakarpofalangeal eklem hizasındadır; tetik parmak dediğiniz tablo, tendonun bu halkanın altından geçerken takılmasıdır; yazı burada anatomik mekanizmada kalır.
Sınav kalıbı: tünel ve kılıf. "Canalis carpi'den geçmeyen yapı hangisidir" (n. ulnaris, a. ulnaris, m. palmaris longus tendonu, r. palmaris n. mediani, a. radialis), "retinaculum flexorum hangi kemiklere tutunur" (pisiform, hamulus, scaphoid ve trapezium tüberkülleri), "başparmağa kadar uzanan sinovyal kılıf" (radial bursa), "hangi parmağın kılıfı ortak kılıfla bağlantılıdır" (küçük parmak).
2. İş: anahtarı çevirmek — başparmak ve iki sinirin paylaşımı
Anahtarı başparmakla işaret parmağının yan yüzü arasında sıkıştırıp çevirmek, elin en güçlü ince hareketidir ve iki sinirin ortak işidir. Başparmağı avuca karşı döndüren opozisyonu n. medianus'un tenar kasları yapar; anahtarı sıkıştıran adduksiyon gücünü ise n. ulnaris'in m. adductor pollicis'i sağlar. Aynı hareketin iki yarısı iki ayrı sinire aittir; sınavın başparmak soruları bu bölünmeyi arar.
Başparmağın özgürlüğü eklemiyle başlar. Art. carpometacarpalis pollicis, os trapezium ile birinci metakarp arasındaki semer eklemdir (art. sellaris); fleksiyon-ekstansiyon ve abduksiyon-adduksiyona ek olarak opozisyona izin verir. Diğer dört metakarpın başlarını birbirine bağlayan lig. metacarpale transversum profundum birinci metakarpı bağlamaz; başparmak bu bağdan azat edildiği için avucun karşısına geçebilir.
Tenar kasların üçü n. medianus'undur: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis ve m. flexor pollicis brevis'in yüzeyel başı. Bunları uyaran r. recurrens, tünelin çıkışında, tenar kasların hemen yüzeyinde seyreder; avuç derisine yakın bu dal, cerrahide "milyon dolarlık sinir" diye anılır, çünkü yüzeyel bir kesi bile başparmağın opozisyonunu götürür. Başparmağın geri kalanı n. ulnaris'indir: m. adductor pollicis'in iki başı (caput obliquum ve caput transversum) ve m. flexor pollicis brevis'in derin başı. Elin n. medianus'tan uyarılan bütün intrinsik kasları bir akronime sığar: LOAF, yani birinci-ikinci lumbrikaller, opponens, abductor brevis, flexor brevis; geri kalan her intrinsik kas n. ulnaris'tir. Bu kural, elin yirmi küsur küçük kasını iki cümleye indirir.
Froment belirtisi, bu paylaşımın muayene masasındaki hâlidir. Bir kâğıdı başparmakla işaret parmağı arasında tutan kişiden kâğıdı çektiğinizde m. adductor pollicis kâğıdı tutar; n. ulnaris lezyonunda adductor çalışmaz, hasta kâğıdı bırakmamak için başparmağın ucunu büker. O bükme m. flexor pollicis longus'un işidir ve o kas n. medianus'undur; yani ulnar sinirin kaybını medianın kası telafi eder. Belirtinin adı bir kırmızı bayrak, altındaki mekanizma iki sinirin anatomisidir; hasta yönetimi bu yazının dışındadır.
Hipotenar taraf da ulnar sinirindir: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi ve n. ulnaris'in r. profundus'undan uyarılır. Bu bölgenin sınav tuzağı m. palmaris brevis'tir; hipotenar cildin altındaki bu ince kas, elin r. superficialis n. ulnaris'ten uyarılan tek kasıdır. "N. ulnaris'in yüzeyel dalı hangi kası uyarır" sorusunun tek cevabı budur.
Sınav kalıbı: başparmak ve iki sinir. "Opozisyon hangi sinir" (n. medianus, r. recurrens), "m. adductor pollicis hangi sinir" (n. ulnaris), "iki başı iki sinirden uyarılan tenar kas" (m. flexor pollicis brevis), "Froment belirtisinde bükülen eklemi hangi kas büker" (m. flexor pollicis longus), "r. superficialis n. ulnaris'in tek kası" (m. palmaris brevis).
3. İş: kalem tutmak — lumbrikaller, interosseler ve ekstansör aparat
Kalem tutan el, metakarpofalangeal eklemleri bükülü, interfalangeal eklemleri düz tutar; bu birleşik pozisyonu uzun tendonlar değil, elin içindeki lumbrikal ve interosse kasları kurar. Her iki grup metakarpofalangeal eklemi büker ve aynı anda interfalangeal eklemleri açar, çünkü tendonları parmağın sırtındaki ekstansör aparata katılır. Yazı yazmak, elin intrinsik kaslarının en gündelik sınavıdır.
Mm. lumbricales dört tanedir ve elin kemikten başlamayan tek kas grubudur: m. flexor digitorum profundus'un tendonlarından doğar, parmağın radial tarafından dolanıp dorsal aponevroza katılır. İlk ikisi tek tendondan (unipennat) başlar ve n. medianus'tan, son ikisi iki komşu tendondan (bipennat) başlar ve n. ulnaris'ten uyarılır. Sınıfın en sık karıştırdığı kural budur; ezber için "birinci-ikinci median, üçüncü-dördüncü ulnar" cümlesini kartın ön yüzüne yazın, çalışma kartı sistemiyle üç gün içinde oturur.
Mm. interossei ise hepsi n. ulnaris'tir ve iki gruba ayrılır. Dört dorsal interosse parmakları orta parmaktan uzaklaştırır (abduksiyon), üç palmar interosse orta parmağa yaklaştırır (adduksiyon); İngilizce ders kitaplarının DAB ve PAD kısaltmaları bu iki kelimedir. Orta parmağın kendi ekseni referans olduğu için abduksiyonu iki yöne de dorsal interosselerle olur, adduksiyonu yoktur; palmar interosseler ikinci, dördüncü ve beşinci parmağa aittir. Birinci dorsal interosse, başparmakla işaret parmağı arasındaki çukuru dolduran en kalın interossedir ve el sırtında gözle görülür; n. ulnaris lezyonunda ilk çöken kas alanı orası olur.
Ekstansör aparat, parmağın sırtındaki tendon ağıdır. M. extensor digitorum'un tendonu proksimal falanks üzerinde üçe ayrılır: santral band orta falanksın tabanına, iki lateral band birleşerek distal falanksın tabanına yapışır. Lumbrikal ve interosseler bu lateral bantlara katılır; interfalangeal eklemleri açan gücün bir kısmı bu yüzden n. ulnaris ve n. medianus'tan, yalnız n. radialis'ten değil, gelir. El sırtında ekstansör tendonları birbirine bağlayan juncturae tendinum, yüzük parmağını tek başına kaldıramamanızın nedenidir.
Bileğin sırtında retinaculum extensorum altı bölme yapar; parmakları ve bileği açan tendonlar bu altı kompartmandan geçer. Radialden ulnara doğru: birinci bölmede m. abductor pollicis longus ve m. extensor pollicis brevis; ikincide m. extensor carpi radialis longus ve brevis; üçüncüde tuberculum dorsale'yi (Lister tüberkülü) bir makara gibi dolanan m. extensor pollicis longus; dördüncüde m. extensor digitorum ve m. extensor indicis; beşincide m. extensor digiti minimi; altıncıda m. extensor carpi ulnaris. "2-2-1-2-1-1" diye sayarsanız dokuz kas altı bölmeye yerleşir. Birinci bölmenin sıkışması De Quervain adıyla bilinir; yazı yine mekanizmada kalır.
Sınav kalıbı: intrinsik kaslar. "Kemikten başlamayan kas" (mm. lumbricales), "1-2 lumbrikal hangi sinir" (n. medianus), "parmakları abduksiyona getiren kaslar" (mm. interossei dorsales, n. ulnaris), "orta parmağın adduktoru" (yoktur), "Lister tüberkülünü dolanan tendon" (m. extensor pollicis longus), "metakarpofalangeal fleksiyon ile interfalangeal ekstansiyonu birlikte yapan kas grubu" (lumbrikal ve interosseler).
4. İş: düşerken el üstüne düşmek — karpal kemikler ve scaphoid
Açık el üzerine düşen kişinin bileğine yük, ön kolun iki kemiğinden sekiz karpal kemiğin iki sırasına dağılır; bu yükün en sık kırdığı karpal kemik os scaphoideum'dur. Scaphoid'in kanlanması distal kutbundan girip proksimale doğru geri döndüğü için, bel bölgesinden kırılan kemikte proksimal parça damarsız kalabilir. Karpal kemiklerin sınav soruları çoğunlukla bu tek kemik etrafında döner.
Sekiz kemiği iki sırada öğrenin. Proksimal sıra radialden ulnara os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum ve os pisiforme; distal sıra os trapezium, os trapezoideum, os capitatum ve os hamatum. İngilizce ders kitaplarının "Some Lovers Try Positions That They Can't Handle" cümlesi bu sekiz kemiğin baş harfleridir; Türkçe bir cümle kurmak isteyen öğrencime "Sıkı Lastik Tırnakla Pasta, Trapez Trapezoid Kapak Hamur" diye saçma ama tutan bir dizi öneririm; saçmalık, mnemoniğin gücüdür. Pisiform'un sırada ayrı bir yeri var: karpal oluğun içinde değil, triquetrum'un ön yüzünde oturan bir sesamoid kemiktir ve m. flexor carpi ulnaris'in tendonu içinde gelişir.
El bileği eklemi, art. radiocarpalis, radius'un distal ucu ve ulna ile karpal kemikler arasındaki discus articularis'in oluşturduğu çukura scaphoid, lunatum ve triquetrum'un oturmasıyla kurulur. İki tuzak birden burada: ulna ekleme doğrudan katılmaz, arada disk vardır; pisiform da katılmaz. Eklem elipsoid tiptedir; fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon yapar, rotasyon yapmaz; elin döner gibi görünen hareketi ön kolun pronasyon-supinasyonudur. Proksimal ve distal sıra arasındaki art. mediocarpalis, bileğin fleksiyon-ekstansiyonuna payını ekler.
Scaphoid'in muayene noktası anatomik enfiye çukurudur (fovea radialis). Başparmağı gererek açtığınız bu üçgen çukurun radial kenarını m. abductor pollicis longus ile m. extensor pollicis brevis tendonları, ulnar kenarını m. extensor pollicis longus tendonu çizer; tabanında scaphoid ve trapezium, içinden geçen a. radialis, yüzeyinde n. radialis'in r. superficialis'i ve v. cephalica'nın başlangıcı bulunur. Çukura bastırınca duyulan ağrı scaphoid kırığının klasik uyarısıdır; radyografide ilk günlerde görünmeyebilen bu kırık, distal kutuptan giren a. radialis dallarıyla beslenen kemiğin proksimal kutbunu avasküler nekroza götürebilir. Aynı düşme mekanizması ileri yaşta çoğunlukla scaphoid'i değil distal radius'u kırar; tedavi kararları bu yazının konusu değildir.
Lunatum, karpal kemikler arasında en sık çıkanıdır ve çoğunlukla öne, avuca doğru çıkar. Öne çıkan lunatum'un hemen önünde canalis carpi ve n. medianus vardır; bu yüzden lunatum çıkığı sınavlarda karpal tünel bulgularıyla birlikte sorulur. Hamatum'un çengeli (hamulus) ise n. ulnaris'in r. profundus'unun hemen yanındadır; raket ve bisiklet sporcularında bu çengelin kırılması ulnar sinirin derin dalını ilgilendirir.
Sınav kalıbı: karpal kemikler. "En sık kırılan karpal kemik" (scaphoid), "en sık çıkan karpal kemik" (lunatum), "art. radiocarpalis'e katılmayan proksimal sıra kemiği" (pisiform), "ulna ile karpal kemikler arasında ne vardır" (discus articularis), "anatomik enfiye çukurunun tabanı" (scaphoid ve trapezium), "scaphoid kırığında nekroz hangi kutupta" (proksimal).
5. İş: nabız almak — iki arter, iki ark
Bilekte parmak ucuyla hissettiğiniz nabız, m. flexor carpi radialis tendonunun radial yanında yüzeyel seyreden a. radialis'e aittir; ulnar tarafta a. ulnaris, m. flexor carpi ulnaris tendonunun hemen yanında daha derinde atar. Bu iki arter avuçta yüzeyel ve derin olmak üzere iki arkla birleşir; yüzeyel arkı a. ulnaris, derin arkı a. radialis kurar. Elin kan dolaşımını tek arter taşımaz, bu yüzden bir arterin kapanması genellikle parmakları karanlıkta bırakmaz.
Arcus palmaris superficialis, a. ulnaris'in avuca giren gövdesinin a. radialis'in r. palmaris superficialis'iyle birleşmesidir; aponeurosis palmaris'in hemen altında, uzun fleksör tendonların önünde yer alır ve avuçta oldukça distalde, başparmağı açtığınızda uzanan çizginin hizasında seyreder. Bu arktan çıkan aa. digitales palmares communes parmak aralarına iner ve ikiye ayrılır. Arcus palmaris profundus ise a. radialis'in el sırtından birinci metakarp aralığından avuca dönüp a. ulnaris'in r. palmaris profundus'uyla birleşmesidir; metakarp tabanları hizasında, yüzeyel arkın yaklaşık bir parmak proksimalinde, uzun tendonların arkasında ve n. ulnaris'in r. profundus'uyla birlikte seyreder. Başparmağın ana damarı a. princeps pollicis ve işaret parmağının radial kenarını besleyen a. radialis indicis, a. radialis'in avuca girdiği yerde derin arkla aynı kaynaktan çıkar.
"Hangi ark yüzeyel, hangi arter baskın" sorusu bu bölgenin ana tuzağıdır ve iki cümleyle çözülür: yüzeyel ark ulnar, derin ark radial. İkinci cümle klinikte Allen testine dönüşür: iki arteri bilekte bastırıp avucu soldurduktan sonra yalnız birini bırakırsınız, avuç kızarıyorsa iki arter arklar üzerinden birbirine bağlanmış demektir. Arteriyel kan gazı ya da damar yolu için a. radialis'e girmeden bu testin yapılmasının anatomik gerekçesi, arkların bazı kişilerde tamamlanmamış olmasıdır. Test yorumu klinik eğitimin konusudur; burada yalnız damarların bağlantısını anlatıyorum.
Sınav kalıbı: arterler. "Arcus palmaris superficialis'i esas oluşturan arter" (a. ulnaris), "arcus palmaris profundus'a eşlik eden sinir" (r. profundus n. ulnaris), "a. princeps pollicis hangi arterin dalı" (a. radialis), "anatomik enfiye çukurundan geçen damar" (a. radialis), "yüzeyel ark tendonlara göre nerede" (önünde, aponevrozun altında).
6. İş: sıcak bardağa dokunmak — üç sinirin duyu haritası
Sıcak bir bardağa dokunan elin hangi noktasının hangi sinire ait olduğu, üç sinirin avucu ve el sırtını paylaşma biçimiyle belirlenir. N. medianus avuçta başparmaktan yüzük parmağının radial yarısına kadar üç buçuk parmağı, n. ulnaris avuç ve el sırtında küçük parmağı ve yüzük parmağının ulnar yarısını, n. radialis ise el sırtının radial tarafını duyar. Sınav bu haritanın istisnalarını, yani parmak uçlarının sırtını ve otonom alanları sorar.
Haritanın ezberi kolay, istisnası zordur. Avucun radial üç buçuk parmağı n. medianus, ulnar bir buçuk parmağı n. ulnaris'tir; el sırtında ise radial iki buçuk parmağın proksimal kesimi n. radialis'in r. superficialis'ine, ulnar bir buçuk parmak yine n. ulnaris'in r. dorsalis'ine aittir. İstisna parmak uçlarındadır: işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısının tırnak yatağı ve distal falanks sırtı, el sırtında olmasına rağmen n. medianus'undur, çünkü palmar dijital sinirler parmağın ucunda sırta dolanır. "El sırtında n. medianus'un duyu alanı var mıdır" sorusunun cevabı bu yüzden evettir.
Her sinirin, komşu sinirlerle örtüşmeyen bir otonom alanı vardır; muayenede lezyonu bu alanlar ele verir. N. medianus için işaret parmağının ucu, n. ulnaris için küçük parmağın ucu, n. radialis için başparmakla işaret parmağı arasındaki dorsal aralığın derisi. Üç parmak ucu, üç sinir; çalışma kartına bu üçü yazın, kalan harita üzerine kendiliğinden gelir. Dermatom düzeyinde ise kural daha da kabadır: başparmak C6, orta parmak C7, küçük parmak C8; segmental muayene bu üç parmakla yapılır.
Duyu dallarının nereden ayrıldığı da sorulur ve karpal tünelle Guyon kanalını ayırt ettirir. N. medianus'un r. palmaris'i bileğin proksimalinde ayrılır ve retinaculum'un üstünden tenar cilde gider; karpal tünel sıkışmasında bu cilt korunur. N. ulnaris'in r. dorsalis'i de bileğin birkaç santim proksimalinde ayrılıp el sırtına döner; Guyon kanalındaki bir baskı el sırtının ulnar duyusunu bozmaz, dirsek düzeyindeki bir baskı bozar. Lezyon seviyesini tablo hâlinde üst ekstremite yazısında bulursunuz; burada yalnız dalların ayrılma yerini veriyorum.
Sınav kalıbı: duyu. "İşaret parmağının tırnak yatağı hangi sinir" (n. medianus), "n. medianus'un otonom alanı" (işaret parmağı ucu), "n. radialis'in otonom alanı" (birinci dorsal aralık), "orta parmak hangi dermatom" (C7), "karpal tünel sendromunda korunan duyu alanı" (tenar cilt, r. palmaris).
Sınav bu konuyu hangi üç kalıpla sorar?
TUS ve fakülte sınavlarında el anatomisi üç kalıpla gelir: bir yapının hangi geçitten geçtiği, bir kasın hangi sinirden uyarıldığı ve bir yaralanmanın hangi yapıyı bozduğu. Üç kalıp da liste bilgisi değil, listelerin kesişimini ister; bu yüzden kemikleri, kasları ve sinirleri ayrı ayrı ezberleyen öğrenci soruyu tanır ama çözemez.
Birinci kalıp geçitlerdir: canalis carpi, canalis ulnaris, anatomik enfiye çukuru ve altı ekstansör bölme. Her geçit için "içinden geçen" ve "hemen dışında kalan" listelerini birlikte kurun; sorunun yarısı dışarıda kalanı arar. İkinci kalıp innervasyondur: LOAF median, geri kalan ulnar; lumbrikal 1-2 median, 3-4 ulnar; bütün interosseler ulnar; m. palmaris brevis yüzeyel ulnar. Üçüncü kalıp yaralanmadır: scaphoid ve proksimal kutup, lunatum ve n. medianus, hamulus ve r. profundus, tenar cilt kesisi ve r. recurrens. Bu üç kalıbı TUS anatomi çalışma düzeniyle birleştirirseniz el, üst ekstremitenin en kalabalık bölgesi olmaktan çıkıp en düzenli bölgesi olur; TUS paketindeki üst ekstremite dersinde el tam bu üç kalıpla anlatılır.
FTR öğrencisi için: el anatomisi ile fonksiyon nasıl birleşir?
Fizyoterapi öğrencisi eli kas listesiyle değil kavrama tipleriyle çalışmalıdır: güç kavraması uzun fleksörlerin ve bileği sabitleyen ekstansörlerin, ince kavrama başparmak opozisyonunun ve interosselerin, anahtar kavraması m. adductor pollicis'in işidir. Bir kavrama tipi bozulduğunda hangi sinirin ya da tendonun sorumlu olduğunu bilmek, FTR anatomi dersinin elden beklediği asıl beceridir.
İki mekanik ayrıntı FTR sınavlarında sık geçer. İlki tenodez etkisidir: bilek ekstansiyona gelince parmaklar kendiliğinden bükülür, bilek fleksiyona gelince açılır; uzun tendonların boyu sabit olduğu için bileğin pozisyonu parmakların pozisyonunu belirler ve el rehabilitasyonunun birçok egzersizi bu ilkeye dayanır. İkincisi güvenli pozisyondur: metakarpofalangeal eklemlerin kollateral bağları eklem fleksiyondayken gerilir, ekstansiyondayken gevşer; interfalangeal eklemlerde durum tersinedir. Bu yüzden elin uzun süre hareketsiz kalacağı pozisyon metakarpofalangeal fleksiyon ve interfalangeal ekstansiyondur; bağlar en uzun hâlinde tutulur, kısalma önlenir. FZT 1-2 kemik-eklem-kas paketinde el eklemlerinin bağ yapısı bu iki ilkeyle birlikte anlatılır; fizyoterapi sayfasında bölümün diğer paketleri var.
"El anatomisi pdf / çizim" arayanlara: neye bakmalı?
"El anatomisi pdf" arayan öğrenciye önerim, indirilecek dosyadan önce ne arayacağını bilmesidir: bir el sayfasının işe yaraması için karpal tünelin içi ile dışı, iki sinovyal kılıfın parmak bağlantısı, intrinsik kasların innervasyon kuralı ve arkların derinlik sırası tek şemada görünmelidir. Bu dördü olmayan bir sayfa, adları yeniden dizmiş bir listeden ibarettir.
Kaynak olarak iki yayın öneririm. TOTBİD Dergisi'nin el bileği eklemi ve karpal tünelin anatomisi derlemesi, karpal kemiklerin sıralarını, eklemleri, discus articularis'i ve tünelin sınırlarını klinik gözle toplar; aynı derginin karpal tünel sendromu ve median sinirin diğer tuzak nöropatileri derlemesi ise n. medianus'un bilekten parmağa kadar hangi noktalarda sıkışabileceğini anatomik seviyeleriyle verir. Çizim için ise yolunuz atlastır; el bölümünde tendon kılıfları ve arterler için ayrı levhalara bakın, tek levha bu iki katmanı üst üste veremez. Tıp 1-2 kaslar paketinde elin intrinsik kasları innervasyon kuralıyla birlikte tek derste toplanır; kaynağı görmek isteyen ücretsiz demo paketle başlayabilir.
Eli hangi sırayla çalışmalı?
Eli üç oturumda çalışın: ilk oturum kemikler ve geçitler, ikinci oturum kaslar ve sinirler, üçüncü oturum damarlar ve duyu haritası. Her oturumun sonunda o günün "içinden geçen / dışında kalan" listesini kapalı kitapla yazın; el konusunda soru, listeyi değil listenin sınırını sorar.
İlk oturumda sekiz karpal kemiği iki sıra hâlinde çizin, art. radiocarpalis'e katılanları işaretleyin, sonra retinaculum flexorum'u dört yapışma noktasına çizip tünelin içini ve dışını doldurun; altı ekstansör bölmeyi aynı çizimin sırtına ekleyin. İkinci oturumda LOAF kuralını ve lumbrikal-interosse ikilisini kartlara alın, Froment ve birinci dorsal interosse gibi iki üç muayene karşılığını yanına yazın. Üçüncü oturumda iki arkı ve üç sinirin duyu alanını aynı avuç çizimine oturtun, üç otonom noktayı ve parmak ucu istisnasını kırmızıyla işaretleyin. Bu üç çizim bir hafta sonra yeniden çizilebiliyorsa el bitmiştir; çizilemiyorsa hangi oturum eksikse oraya dönün.
Sık Sorulan Sorular
Elde kaç kemik vardır ve karpal kemikler hangileridir?
Bir elde el bileğinden parmak uçlarına kadar yirmi yedi kemik bulunur: sekiz karpal kemik, beş metakarpal kemik ve on dört falanks (başparmakta iki, diğer parmaklarda üçer). Karpal kemikler iki sıradır; proksimal sırada os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum ve os pisiforme, distal sırada os trapezium, os trapezoideum, os capitatum ve os hamatum yer alır. Bu sayıya sesamoid kemikler dâhil değildir.
Karpal tünelden hangi yapılar geçer?
Canalis carpi'den n. medianus ile dokuz tendon geçer: m. flexor digitorum superficialis'in dört, m. flexor digitorum profundus'un dört ve m. flexor pollicis longus'un bir tendonu. N. ulnaris ve a. ulnaris retinaculum flexorum'un üstündeki canalis ulnaris'ten, m. palmaris longus'un tendonu ve n. medianus'un r. palmaris'i retinaculum'un yüzeyinden, a. radialis ise bileğin dış yanından el sırtına geçer; bunlar tünelin içinde değildir.
Elin kasları hangi sinirlerden uyarılır?
Elin intrinsik kaslarının büyük çoğunluğu n. ulnaris'ten uyarılır; n. medianus yalnız birinci ve ikinci lumbrikalleri, m. opponens pollicis'i, m. abductor pollicis brevis'i ve m. flexor pollicis brevis'in yüzeyel başını uyarır (LOAF kuralı). Bütün interosseler, üçüncü ve dördüncü lumbrikaller, m. adductor pollicis, hipotenar kaslar ve m. palmaris brevis n. ulnaris'indir. Parmakları büken ve açan uzun kaslar ön kolda bulunur ve n. medianus, n. ulnaris, n. radialis arasında paylaşılır.
En sık kırılan karpal kemik hangisidir ve neden geç iyileşir?
En sık kırılan karpal kemik os scaphoideum'dur; açık el üzerine düşme sonrasında anatomik enfiye çukurunda ağrı klasik bulgusudur. Kemiğin kanlanması a. radialis'in dallarıyla distal kutbundan girip proksimale doğru ilerlediği için, bel bölgesinden geçen bir kırık proksimal parçayı damarsız bırakabilir; proksimal kutupta avasküler nekroz ve kaynamama riski bu yüzden yüksektir. Tanı ve tedavi kararı klinik eğitimin konusudur.