TUS kampında mideye gelince tahtaya J biçimli bir mide çizer, ön yüzüne bir sinir kondurur ve sorarım: "Bu sinir sağ vagus mu, sol vagus mu?" Sınıfın büyük kısmı "sağ" der; çünkü sağ elini, sağ tarafı, "ön" ile eşleştirir. Cevap soldur. Midenin ön yüzünde gezen truncus vagalis anterior sol vagustur, arka yüzündeki truncus vagalis posterior sağ vagustur. Bunun nedeni midenin embriyolojik dönüşüdür ve bu tek dönüş, mideye dair sınıfta yanlış bilinen şeylerin neredeyse hepsini açıklar. Bu yazı o yanlışları sırayla ele alır; her birinin altında sınavın kurduğu soru kalıbı var.
Karın yazısında truncus coeliacus'un üç dalını, foramen epiploicum'u ve portokaval anastomozları anlattım; karaciğer yazısında omentum minus'un tutunma çizgisi ve a. gastrica sinistra'nın karaciğere giden varyantı geçti. Burada o listeleri tekrar etmeyeceğim; midenin kendi haritasına gireceğim.
Mide anatomisi nedir, neyi kapsar?
Mide, özofagus ile duodenum arasında, karın boşluğunun sol üst bölümünde yer alan, sindirim kanalının en geniş ve en hareketli bölümü olan intraperitoneal bir organdır. Mide anatomisi bu organın bölümlerini ve iki kurvaturunu, komşuluklarını, beş arterini ve venlerini, dört lenf alanını, vagus ile sempatik sinirlerini, üç tabakalı kas duvarını ve bütün bunların düzenini belirleyen embriyolojik dönüşü kapsar.
Mide konusunun sınavdaki ağırlığı yapı sayısından değil, "yanlış bilinen doğru"ların çokluğundan gelir. Aşağıdaki yedi başlığın her biri sınıfta yıllardır aynı yanlış cevabı alan bir sorudur.
1. Yanlış: "Mide sol hipokondriumdadır"
Mide tek bölgede durmaz; boş midede cardia ve fundus regio hypochondriaca sinistra'da, corpus regio epigastrica'da, pylorus ise orta hatta ya da hemen sağında, planum transpyloricum düzeyinde bulunur. Cardia yaklaşık T11 vertebra düzeyinde özofagusla birleşir, pylorus boş midede L1 hizasındadır; dolu midede ve ayakta duran kişide corpus ve büyük kurvatur belirgin biçimde aşağı iner. "Mide nerededir" sorusunun cevabı bu yüzden "üç bölgede ve doluluğa göre değişen bir yerde"dir.
Bölümleri sırayla sayarsak: pars cardiaca özofagusun açıldığı dar giriş, fundus cardia düzeyinin üstünde kalan ve genellikle gazla dolu kubbe, corpus ana gövde, pars pylorica ise antrum pyloricum ile canalis pyloricus'un oluşturduğu çıkış bölümüdür ve m. sphincter pyloricus ile duodenumun ilk parçası olan bulbus duodeni'ye açılır. İki çentik bölümlerin sınırını verir: incisura cardialis özofagus ile fundus arasındaki keskin açıdır ve bu açıyı öğrenci "His açısı" diye tanır; incisura angularis ise küçük kurvaturun corpus ile antrum sınırındaki bükülmesidir. Fundus izdüşümü sol beşinci interkostal aralık hizasına kadar çıkar; sol alt kaburgaların arkasında diyaframla ve dolayısıyla sol akciğer tabanıyla komşudur.
Sınav komşuluğu "mide yatağı" adıyla sorar. Midenin arka yüzü bursa omentalis aracılığıyla şu yapılara dayanır: diyaframın sol crus'u, dalak, sol böbreğin üst bölümü ve sol glandula suprarenalis, pankreasın corpus'u ve cauda'sı, flexura coli sinistra ile mesocolon transversum. Ön yüzü ise karaciğerin sol lobu, diyafram ve doğrudan ön karın duvarıyla temas eder. Tuzak şurada: bu yapıların hepsi "arka komşu" olduğu hâlde dalak mideye bir bağla, lig. gastrosplenicum ile bağlıdır; sınav "hangisi mide yatağında değildir" diye sorduğunda sağ böbrek, duodenum ve safra kesesi gibi sağ taraf organları yanlış şıktır.
2. Yanlış: "Midenin üç arteri vardır"
Mideyi beş adlı arter ve bir grup kısa arter besler; hepsi doğrudan ya da dolaylı olarak truncus coeliacus'tan çıkar. Küçük kurvatur boyunca yukarıdan a. gastrica sinistra (truncus coeliacus'un ilk ve en ince dalı), aşağıdan a. gastrica dextra (a. hepatica propria'dan, bazen a. hepatica communis'ten) gelir ve birbirleriyle anastomoz yapar. Büyük kurvatur boyunca sağdan a. gastroomentalis dextra (a. gastroduodenalis'in uç dalı), soldan a. gastroomentalis sinistra (a. splenica'dan) gelir. Fundusu a. splenica'nın lig. gastrosplenicum içinde seyreden aa. gastricae breves'i besler; birçok kişide yine a. splenica'dan çıkan bir a. gastrica posterior arka yüze gider.
Bu listenin sınavdaki karşılığı üç sorudur. Birincisi kaynak sorusu: "a. gastroomentalis dextra hangi arterin dalıdır" sorusunun cevabı a. gastroduodenalis'tir, a. hepatica propria değil. İkincisi seyir sorusu: gastroomental arterler kurvaturun tam üzerinde değil, omentum majus'un iki yaprağı arasında kurvaturdan bir parmak uzakta ilerler; cerrahın büyük kurvaturu bu arteri korumadan serbestleyebilmesi bu sayededir. Üçüncüsü uç arter sorusu: kısa gastrik arterler diğerleriyle zayıf anastomoz yapar; a. splenica bağlandığında fundusun beslenmesi bu kısa arterlerin sağlam kalmasına bağlıdır.
Kanama tuzağı ayrı bir kalıptır. Bulbus duodeni'nin arka duvarındaki ülser derinleşince hemen arkasından geçen a. gastroduodenalis'i aşındırır; sınav "duodenal ülser kanamasında sorumlu arter" diye sorduğunda cevap budur. Küçük kurvaturdaki mide ülseri ise a. gastrica sinistra ya da dextra dallarını kanatır. Sınıfın klasik hatası ikisini birbirine karıştırmak, "arka duvar" ifadesini görünce de mideyi düşünmektir; arka duvar denince bulbus ve gastroduodenalis akla gelmelidir. Truncus coeliacus'un dallarında düşülen "üç dal, dört dal" tuzağı için karın yazısına dönebilirsiniz.
3. Yanlış: "Venler arterlerin yanında gider, aynı yere dökülür"
Mide venleri adlarını arterlerden alır ama üç ayrı kapıya boşalır: v. gastrica sinistra ile v. gastrica dextra doğrudan v. portae hepatis'e, v. gastroomentalis dextra v. mesenterica superior'a, v. gastroomentalis sinistra ile vv. gastricae breves ise v. splenica'ya dökülür. "Hepsi portal sisteme gider" cümlesi doğrudur; "hepsi v. portae'ye dökülür" cümlesi yanlıştır ve sınav tam bu farkı sorar.
Bu haritanın klinik ucu v. gastrica sinistra'dadır. Bu ven özofagusun alt ucundan gelen dalları toplar; aynı bölgeyi drene eden özofageal venler yukarıda v. azygos aracılığıyla kaval sisteme açılır. Portal basınç yükselince kan bu köprüden kaval sisteme kaçar ve özofagus alt ucunda varisler oluşur. Portokaval anastomozların dördünü karın yazısında saydım; mide için akılda tutulacak olan, bu dördün en ölümcül olanının v. gastrica sinistra üzerinden kurulduğudur. Küçük bir ayrıntı daha: pylorusun önünde küçük kurvaturdan büyük kurvatura inen v. prepylorica, cerrahın pylorusu duodenumdan ayırt etmesini sağlayan işaret venidir; sınav bunu "Mayo veni" adıyla da sorabilir.
4. Yanlış: "Midenin lenfi tek zincire gider"
Midenin lenfi dört alanda toplanır ve dördü de sonunda nodi lymphoidei coeliaci'de birleşir. Küçük kurvaturun üst bölümü ve cardia nodi gastrici sinistri'ye, küçük kurvaturun alt bölümü nodi gastrici dextri ve hepatici'ye, büyük kurvaturun sağ yarısı nodi gastroomentales dextri ve pylorici'ye, büyük kurvaturun sol yarısı ile fundus nodi splenici ve pancreaticosplenici'ye akar. Coeliak düğümlerden sonra yol truncus intestinalis, cisterna chyli, ductus thoracicus ve sol venöz açıdır.
Sınavın bu dört alanı doğrudan saydırdığı nadirdir; daha çok yolun sonunu sorar. Ductus thoracicus sol v. subclavia ile v. jugularis interna'nın birleştiği açıya döküldüğünden mide tümörü lenf yoluyla sol supraklaviküler düğümde kendini gösterebilir; anatomi kitaplarının "Virchow nodülü" dediği yapı budur. Lenf yolunun bu ucu, karın organının neden boyunda muayene edildiğini anlatır ve öğrencinin "lenf nereye gider" sorusuna verdiği "coeliaca ve biter" cevabını tamamlar.
5. Yanlış: "Sağ vagus önde, sol vagus arkadadır"
Truncus vagalis anterior sol n. vagus'tan, truncus vagalis posterior sağ n. vagus'tan oluşur; öğrencinin ezber kalıbı LARP'tır, Left Anterior Right Posterior. Ön gövde hiatus oesophageus'tan geçtikten sonra karaciğere rr. hepatici verir ve küçük kurvatur boyunca n. Latarjet anterior olarak antruma iner; arka gövde büyük bir r. coeliacus'u plexus coeliacus'a gönderir ve n. Latarjet posterior ile arka yüzü besler. Latarjet sinirleri antrumda "kaz ayağı" biçiminde dallanır ve pylorusun boşaltımını yönetir.
Bu düzen iki soru üretir. Birincisi "criminal nerve": arka gövdeden fundusa giden ve klasik vagotomide gözden kaçan küçük dal Grassi siniri diye anılır; kesilmezse asit salgısı sürer. İkincisi seçici vagotomi mantığı: cerrah asit salgılayan corpus dallarını keserken pylorusu çalıştıran Latarjet dallarını korumak ister, yoksa mide boşalamaz. Bu iki soru anatomi bilgisi ister, cerrahi bilgisi değil; sınav adayı sinirin nereden geçtiğini biliyorsa ikisini de çözer.
Sempatik taraf da sorulur. Midenin sempatik lifleri T5-T9 segmentlerinden n. splanchnicus major ile ganglion coeliacum'a gelir ve arterler üzerinde mideye ulaşır; ağrı lifleri aynı yolu geriye izler. Mide ağrısının epigastriumda, yani T7-T9 dermatomlarında hissedilmesinin anatomik gerekçesi budur. Parasempatik lifler salgıyı ve motiliteyi artırır, sempatik lifler pylorusu kasar ve damarları daraltır; "hangisi vagus kesilince azalır" sorusunun cevabı asit salgısı ve peristaltizmdir.
6. Yanlış: "Mide duvarı diğer bağırsaklar gibi iki kas tabakalıdır"
Mide, sindirim kanalında üç kas tabakası taşıyan tek bölümdür: dışta longitudinal, ortada sirküler ve içte yalnız mideye özgü oblik lifler. Sirküler tabaka pylorusta kalınlaşarak m. sphincter pyloricus'u oluşturur; cardia'da ise anatomik bir sfinkter yoktur. Gastroözofageal geçişi His açısı, diyaframın sağ crus'unun özofagusa sardığı ilmek ve lig. phrenicooesophageale birlikte kapatır; sınav "cardia'da sfinkter var mı" diye sorduğunda cevap "fizyolojik var, anatomik yok"tur.
Mukozaya inince iki kavram gelir. Boş midede mukoza plicae gastricae denen kıvrımlar yapar; küçük kurvatur boyunca uzanan düz oluk canalis gastricus'tur ve içilen sıvı bu yoldan doğrudan antruma iner. Bezler bölgeye göre değişir: fundus ve corpus bezlerinde hidroklorik asit ve intrinsik faktör salgılayan parietal hücreler ile pepsinojen salgılayan esas hücreler, antrumda ise gastrin salgılayan G hücreleri ağırlıktadır. Sınav bu dağılımı çoğunlukla histoloji ve fizyoloji şapkasıyla sorar; anatomi adayının bilmesi gereken, intrinsik faktörün fundus-corpus bölgesinden geldiği ve total gastrektominin bu yüzden B12 emilimini bozduğudur.
Peritoneal örtü de bu başlığa girer. Midenin ön ve arka yüzü tamamen peritonla kaplıdır; küçük kurvaturdan omentum minus'un lig. hepatogastricum bölümü, büyük kurvaturdan lig. gastrocolicum, lig. gastrosplenicum ve lig. gastrophrenicum ayrılır ve ilk ikisi omentum majus'u kurar. Arka yüz bursa omentalis'in ön duvarını yapar; bursa omentalis'e giriş kapısı olan foramen epiploicum'un dört sınırını karın yazısında verdim, periton yapraklarının embriyolojik gerekçesini ise periton e-kitabında çizimleriyle anlattım.
7. Yanlış: "Mide doğduğu gibi kalır, dönüş bağırsağa özgüdür"
Mide ön bağırsaktan (foregut) gelişir; dördüncü ve beşinci haftalarda iğ biçiminde genişler, dorsal duvarı ventral duvarından hızlı büyüdüğü için büyük kurvatur oluşur. Sonra iki dönüş yapar. Uzun ekseni etrafında saat yönünde doksan derece döner: özgün sol yüz öne, özgün sağ yüz arkaya gelir; sol vagusun ön yüzde, sağ vagusun arka yüzde olmasının tek nedeni bu dönüştür. Ön-arka ekseni etrafındaki ikinci dönüşle cardia sola ve aşağı, pylorus sağa ve yukarı gider; erişkin midenin J biçimi bu ikinci dönüşün ürünüdür.
Dönüş mezenterleri de sürükler. Dorsal mezogastrium sola savrulup uzar, arkasında bursa omentalis oluşur; dalak bu mezogastriumun iki yaprağı arasında mezodermden gelişir ve mezogastriumun kalıntıları lig. gastrosplenicum ile lig. splenorenale olur. Ventral mezogastrium ise karaciğerle mide arasında omentum minus'a dönüşür. Sınav bu bölümü iki kalıpla sorar: "dalak hangi yapraktan gelişir" sorusuna sindirim kanalı organı sanıp endoderm diyen öğrenci kaybeder, cevap mezodermdir; "bursa omentalis neden midenin arkasındadır" sorusunun cevabı ise dorsal mezogastriumun sola dönmesidir.
Embriyolojinin klinik ucu pylorustadır. Yaşamın ilk haftalarında ortaya çıkan konjenital hipertrofik pilor stenozunda sirküler kas tabakası kalınlaşır, mide boşalamaz ve bebek beslenme sonrası fışkırır tarzda kusar; anatomi kitapları bunu m. sphincter pyloricus'un hipertrofisi olarak anlatır. Sınav için yeterli olan, pilor kanalının darlığının kas tabakasına ait olduğunu bilmektir.
Sınav mideyi hangi kalıplarla sorar?
Mide soruları üç kalıba iner. Kaynak kalıbında bir arter, ven ya da sinir verilir, çıktığı yapı sorulur: a. gastroomentalis dextra için a. gastroduodenalis, vv. gastricae breves için v. splenica, truncus vagalis anterior için sol n. vagus. Komşuluk kalıbında "mide yatağında bulunmayan" ya da "bursa omentalis'in ön duvarını yapan" sorulur; cevap için mide yatağı listesini ve peritoneal örtüyü bilmek yeter. Gerekçe kalıbında ise klinik bir tablo verilir ve anatomik nedeni istenir: özofagus varisleri için v. gastrica sinistra, sol supraklaviküler düğüm için ductus thoracicus, tekrarlayan ülser için Grassi siniri, bulbus kanaması için a. gastroduodenalis.
Üç kalıbın ortak paydası şudur: mide "ne" sorusundan çok "neden" sorusu üretir ve "neden"lerin büyük kısmı embriyolojik dönüşe çıkar. Dönüşü bir kez çizip anlayan öğrenci LARP'ı ezberlemek zorunda kalmaz; türetir. TUS anatomi çalışma düzeninin geneli için TUS anatomi rehberine bakabilirsiniz; TUS Paketi içinde sindirim sistemi dersleri bu yedi başlığı aynı sırayla, tahtada çizerek işler.
Tıp 2 sindirim kurulunda mide nasıl sorulur?
Fakültede mide, sindirim kurulunda genellikle özofagus ve duodenumla birlikte tek derste geçer ve teorik sınav en çok bölümleri, kurvaturları, arterleri ve komşulukları sorar. Pratik sınavda maket üzerinde pylorus, incisura angularis, fundus ve lig. gastrosplenicum'un yerini göstermeniz istenir; kadavrada omentum majus kaldırılıp bursa omentalis açıldığında midenin arka yüzü ve pankreas komşuluğu görülür. Kurul haftasında zamanı olmayan öğrenci için birinci öncelik bölümler ve beş arterdir, ikinci öncelik mide yatağı ve LARP kuralıdır; lenf ve histolojik hücre dağılımı üçüncü sırada gelir. Tıp 1-2 sindirim ve ürogenital paketi mideyi bu öncelik sırasıyla anlatır.
Diş hekimliği öğrencisi için mide baş-boyun kadar ağırlıklı değildir; DUS'ta mideden gelen soru sınırlıdır ve genellikle vagus ile sindirim kanalının genel düzeniyle ilgilidir. Fizyoterapi öğrencisi için ise mide, karın duvarı ve diyafram anatomisinin arkasında kalan komşu organ olarak geçer; T7-T9 yansıyan ağrı bölgesi bu bölümün pratik karşılığıdır.
"Mide anatomisi pdf" arayana: iki kaynak, bir çizim
"Mide anatomisi pdf" ya da "mide anatomisi türk cerrahi" arayan öğrenciye iki öneri. Birincisi, Türk Cerrahi Derneği'nin açık erişimli "Mide Anatomisi" makalesi; cerrah gözüyle yazılmıştır, arterleri ve lenf alanlarını bu yazıdaki düzenle verir ve cerrahi terimleri de öğretir. İkincisi, Concise Anatomy'nin Türkçe mide sayfası; kısa, madde madde ve hızlı tekrar için uygundur. İkisi de bu yazının "yanlış bilinenler" düzenini vermez; o düzen tekrar sırasında sizin işinizdir.
Çizim önerim tektir ve mutlaka kendi elinizle yapılmalıdır: J biçimli bir mide çizin, küçük kurvatura iki gastrica'yı, büyük kurvatura iki gastroomentalis'i, fundusa kısa arterleri kaynaklarıyla yazın; sonra aynı çizimin ön yüzüne "sol vagus", arkasına "sağ vagus" yazıp doksan derece döndüğünü bir okla gösterin. Bu tek şekil yedi başlığın beşini tek bakışta hatırlatır.
İki oturumda mide: sıra ve tekrar
Birinci oturumda bölümler, komşuluklar ve damarlar çalışılır: üç bölge, iki çentik, mide yatağı, beş arter ve kaynakları, üç venöz kapı, dört lenf alanı; oturum sonunda yukarıdaki çizim elden çıkmalıdır. İkinci oturum sinir, duvar ve embriyolojidir: LARP, Latarjet, Grassi, T5-T9, üç kas tabakası, fizyolojik cardia sfinkteri, dönüş ve mezogastriumlar. İkinci oturumun sonunda "LARP neden böyle" sorusuna cevap verebiliyorsanız mide bitmiştir.
Tekrar için yedi yanlışı yedi karta yazın; kartın ön yüzünde yanlış cümle, arkasında düzeltme ve sınav kalıbı olsun. Çalışma kartları yazısındaki aralıklı tekrar düzeniyle bu yedi kart haftada bir çekildiğinde mide sınav sabahına kadar taze kalır. Anlatım biçimini görmek isteyen öğrenci ücretsiz demo paketinden sindirim derslerinin tahtada nasıl işlendiğine bakabilir.
Sık Sorulan Sorular
Midenin bölümleri nelerdir?
Mide dört bölümden oluşur: özofagusun açıldığı pars cardiaca, cardia düzeyinin üstünde kalan kubbe biçimli fundus, ana gövde olan corpus ve antrum pyloricum ile canalis pyloricus'tan oluşan pars pylorica. Pars pylorica m. sphincter pyloricus ile duodenumun ilk parçası olan bulbus duodeni'ye açılır. Küçük kurvaturdaki incisura angularis corpus ile antrumun sınırını, özofagus ile fundus arasındaki incisura cardialis ise His açısını oluşturur.
Mideyi hangi arterler besler?
Mideyi beş adlı arter ve bir grup kısa arter besler; hepsi truncus coeliacus kaynaklıdır. Küçük kurvaturu a. gastrica sinistra (truncus coeliacus) ile a. gastrica dextra (a. hepatica propria), büyük kurvaturu a. gastroomentalis dextra (a. gastroduodenalis) ile a. gastroomentalis sinistra (a. splenica), fundusu ise a. splenica'dan çıkan aa. gastricae breves besler. Birçok kişide a. splenica'dan ayrıca bir a. gastrica posterior çıkar.
Mide ülseri kanamasında hangi arter sorumludur?
Bulbus duodeni'nin arka duvarındaki ülser, hemen arkasından geçen a. gastroduodenalis'i aşındırarak kanar; sınavların "duodenal ülser kanaması" sorusunun cevabı bu arterdir. Midenin küçük kurvaturundaki ülser ise a. gastrica sinistra ya da a. gastrica dextra dallarını kanatır. Bu bilgi anatomi düzeyinde tutulmalıdır; tanı ve tedavi kararı hekimin işidir.
Hangi vagus midenin ön yüzünde seyreder?
Midenin ön yüzünde sol n. vagus'un devamı olan truncus vagalis anterior, arka yüzünde sağ n. vagus'un devamı olan truncus vagalis posterior seyreder; ezber kalıbı LARP'tır (Left Anterior, Right Posterior). Nedeni embriyolojik dönüştür: mide uzun ekseni etrafında saat yönünde doksan derece döndüğünde özgün sol yüzü öne gelir ve sol vagus da onunla birlikte öne taşınır.