Öğrencilerin "üst ekstremite" deyince gözünün önüne gelen şey uzun bir kas listesidir: kırk küsur kas, her birinin başlangıcı, sonlanması, siniri. Bu listeyle çalışan öğrenci iki hafta sonra listeyi, sınavda ise soruyu kaybeder. Çünkü üst ekstremite sorusu kas listesinden değil, sinir yolundan gelir: hangi sinir nereden geçer, nerede sıkışır ya da kesilir, kesilince hangi hareket gider.
Bu yüzden bölgeyi liste gibi değil, yolculuk gibi anlatırım: omuzdan parmak ucuna dört durak, her durakta sınavın en sevdiği tuzak ve sınıfta en çok karıştırılan çift. Yolculuğun haritası da bir sinir ağıyla, plexus brachialis'le başlar.
Üst ekstremite nereden çalışılmaya başlanır?
Üst ekstremite anatomisi plexus brachialis'ten çalışılmaya başlanır; çünkü bölgedeki hemen her kas, damar ve klinik soru bu ağın dallarına göre yerleşir. Plexus brachialis, C5–T1 spinal sinirlerinin ön dallarından kurulan ve üst ekstremitenin motor ve duyu innervasyonunu sağlayan sinir ağıdır. Onu çizebilen öğrenci, sonraki üç durağın haritasını elinde tutar. Ağın lezyon tablolarını klinik gözle görmek isteyenler için İTF Nöroloji'nin brakiyal pleksus sayfası iyi bir başvurudur.
Ağın iskeleti sayılarla akılda kalır: 5 kök, 3 trunkus, 6 bölüm, 3 fasikül, 5 terminal dal. C5 ve C6 truncus superior'u, C7 tek başına truncus medius'u, C8 ve T1 truncus inferior'u yapar. Her trunkus ön ve arka bölüme ayrılır: üç arka bölüm birleşip fasciculus posterior'u, superior ile medius'un ön bölümleri fasciculus lateralis'i, inferior'un ön bölümü ise fasciculus medialis'i oluşturur.
Sınıfta en çok karıştırılan nokta fasiküllerin adıdır. "Lateral fasikül kolun dış tarafına gider" diye düşünen öğrenci yanılır: fasiküller adlarını a. axillaris'e göre konumlarından alır, kolun yönünden değil. İkinci tuzak arka hattadır: üç trunkusun arka bölümlerinin tamamı tek bir fasikülde toplanır ve oradan çıkan n. axillaris ile n. radialis, kolun bütün ekstansör kaslarını taşır. "Ekstansiyon kaybı varsa hat posterior'dur" cümlesi, bu bölgenin en çok işe yarayan kısayoludur.
Birinci durak: omuz — collum anatomicum mu, chirurgicum mu?
Omuz durağının sınav çekirdeği iki yapıdır: humerus'un iki boynu ve rotator manşet. Collum anatomicum caput humeri'yi çevreleyen eklem kapsülü sınırıdır; collum chirurgicum ise tuberculum'ların altındaki daralmadır ve kırıkların klasik yeridir. Kırık collum chirurgicum'daysa tehlikede olan yapılar bellidir: n. axillaris ve ona eşlik eden a. circumflexa humeri posterior.
n. axillaris hasarının tablosu da buradan okunur: m. deltoideus zayıflar, omuz abduksiyonu bozulur, omzun dış yüzünde küçük bir duyu alanı kaybolur. Aynı hasar omuz çıkığında da görülebilir; sınav bu iki mekanizmayı aynı sinire bağlamanızı ister.
Rotator manşet dört kastır ve dört harfle akılda kalır — SITS: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis. Karıştırılan çift işlev sorusudur: abduksiyonu m. supraspinatus başlatır, m. deltoideus sürdürür; dış rotasyonu infraspinatus ile teres minor, iç rotasyonu subscapularis yapar. "Kolu yandan kaldırmaya başlayamıyor" ifadesi supraspinatus'u, "kaldırabiliyor ama sürdüremiyor" ifadesi deltoideus'u işaret eder.
İkinci durak: kol ve dirsek — sinirlerin kemiğe değdiği yerler
Kol durağında sınav, sinirlerin kemikle temas ettiği iki oluğu sorar: humerus gövdesinin arka yüzündeki sulcus n. radialis ve epicondylus medialis'in arkasındaki sulcus n. ulnaris. Bu iki oluk, iki klasik yaralanmanın adresidir: gövde ortası humerus kırığında n. radialis, dirsek travmasında n. ulnaris.
n. radialis, sulcus'ta a. profunda brachii ile birlikte seyreder; hasarında el bileği ve parmak ekstansörleri çalışmaz ve el bilekten düşer — düşük el. Karıştırılan nokta şudur: n. radialis kolun arka kompartmanının (m. triceps brachii) da siniridir, ama sulcus düzeyindeki hasarda triceps çoğunlukla korunur; çünkü triceps dalları daha yukarıda ayrılmıştır. "Kırık gövde ortasında, dirsek ekstansiyonu sağlam, el düşük" tablosu tam olarak budur.
Ön kompartman (m. coracobrachialis, m. biceps brachii, m. brachialis) n. musculocutaneus'a aittir. m. biceps brachii'nin dirsek fleksörü olduğu kadar güçlü bir supinatör de olduğunu, kasın kartını nasıl kurmanız gerektiğiyle birlikte fizyoterapi yazısında anlatmıştım; oradaki kart bu duraktaki her kas için aynen kurulur.
Fossa cubiti'nin içeriğini lateralden mediale üç harfle tutun — TAN: tendo m. bicipitis brachii, a. brachialis, n. medianus. Sınav "fossa cubiti'de en medialde ne var" diye sorduğunda cevap arter değil sinirdir.
Üçüncü durak: önkol ve bilek — kanaldan kim geçer, kim geçmez?
Bilek durağının en sık sorulan yapısı canalis carpi'dir ve cevabı iki yarımdır: kanaldan n. medianus ile dokuz tendon geçer, n. ulnaris ise geçmez. Dokuz tendon m. flexor digitorum superficialis'in dördü, m. flexor digitorum profundus'un dördü ve m. flexor pollicis longus'tur. n. ulnaris ile a. ulnaris kanalın üstünden, kendi geçidi olan canalis ulnaris'ten (Guyon kanalı) ilerler.
Karıştırılan çift burada net: "karpal tünel sendromu" denince öğrenci refleksle el kaslarının tamamını düşünür; oysa etkilenen alan yalnızca n. medianus'un el bileği distalindeki payıdır — thenar kasları ve lateral parmakların duyusu. Küçük parmağa ve hypothenar bölgeye dokunmayan bir tablo, kanalın içindeki sinirin kimliğini zaten söyler.
Dördüncü durak: el — üç sinir, üç el tablosu
El durağı üç sinirin üç klinik tablosuyla özetlenir: n. radialis hasarında düşük el, n. ulnaris hasarında pençe el, n. medianus hasarında maymun eli. Her tablo, sinirin taşıdığı kas grubunun kaybından doğar; tabloyu ezberlemek yerine kas grubundan türetmek, sınavda ters sorulduğunda da işe yarar.
El iç kaslarının paylaşımı, sınavın en sevdiği eşleme sorusudur: thenar kasları (m. adductor pollicis hariç) n. medianus'a, hypothenar kasları, interosseus kasları ve m. adductor pollicis n. ulnaris'e aittir. Lumbrikal kaslar ikiye bölünür — birinci ve ikinci lumbrikal n. medianus, üçüncü ve dördüncü n. ulnaris. Bu paylaşımı bilen öğrenci "pençe el neden dördüncü ve beşinci parmakta belirgin" sorusunu kendi kendine cevaplar: o parmakların lumbrikalleri ulnaris'e aittir.
Damar hattı bu duraklara paralel gider ve kısa tutulur: a. subclavia m. pectoralis minor'un altından a. axillaris olarak geçer — m. pectoralis minor'a göre üç parçaya ayrılır — sonra a. brachialis olur, fossa cubiti'de a. radialis ve a. ulnaris'e ayrılır. Yüzeyel venlerde tek kural yeter: v. cephalica lateralde, v. basilica medialde.
Dört durağı bir yönteme bağlamak
Üst ekstremite en kalıcı biçimde sinir-merkezli çalışılır: önce plexus brachialis boş kâğıda çizilir, sonra her terminal dal proksimalden distale takip edilerek yolu üzerindeki kaslar, geçtiği kapılar ve sıkıştığı ya da kesildiği noktalar tek tabloya toplanır. Kas listesi bu tablonun çıktısıdır, girdisi değil. Aynı yöntemin bacaktaki karşılığını, kompartman başına tek sinir kuralı ve kuralı bozan kaslarla birlikte alt ekstremite yazısında kurdum.
Bu yöntem kranial sinirler yazısında kullandığım "kapı haritası"nın aynısıdır: orada sinirleri kafa tabanındaki deliklere, burada kemikle temas ettikleri oluk ve kanallara bağlıyoruz. Beş terminal dal için beş satırlık bir tablo — sinir, fasikül kaynağı, geçtiği kapı, taşıdığı kas grubu, hasar tablosu — bu bölgedeki soruların büyük kısmını karşılar. TUS'ta anatomi sorularının hareket sistemi ve nöroanatomi ağırlıklı geldiğini soru dağılımı yazısında anlatmıştım; üst ekstremite o ağırlığın içindeki en verimli parçadır, çünkü sorusu öngörülebilir.
Fakülte döneminde bu bölgeyi kas kas, video ve çizimle kurmak isteyenler için Tıp 1-2 kaslar paketi tam olarak bu sırayla ilerler.
Sık Sorulan Sorular
Plexus brachialis hangi köklerden oluşur?
Plexus brachialis, C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerinin ön dallarından oluşur. C5–C6 truncus superior'u, C7 truncus medius'u, C8–T1 truncus inferior'u yapar; trunkuslar ön ve arka bölümlere ayrılarak lateral, posterior ve medial fasikülleri, fasiküller de beş terminal dalı (n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. axillaris, n. radialis) verir.
Üst ekstremite anatomisine nereden başlanmalı?
Plexus brachialis'ten. Ağ bir kez çizildikten sonra her terminal dal proksimalden distale takip edilir; yolu üzerindeki kaslar, kemikle temas ettiği oluk ve kanallar, hasar tabloları aynı satırda toplanır. Kas listesinden başlamak, bilgiyi birbirinden kopuk parçalar hâlinde bırakır.
Düşük el, pençe el ve maymun eli hangi sinire aittir?
Düşük el n. radialis hasarının (el bileği ve parmak ekstansörlerinin kaybı), pençe el n. ulnaris hasarının (özellikle dördüncü ve beşinci parmakların lumbrikal ve interosseus kaslarının kaybı), maymun eli ise n. medianus hasarının (thenar kaslarının kaybı ve başparmak opozisyonunun bozulması) tablosudur.
Sınavda üst ekstremiteden ne tür soru gelir?
Üst ekstremite soruları çoğunlukla bir yaralanma yeri ile bir sinir ya da damarı eşleştirir: collum chirurgicum kırığı ve n. axillaris, humerus gövde kırığı ve n. radialis, canalis carpi ve n. medianus gibi. İkinci sık tip, kas–hareket–sinir eşlemesidir. Her ikisi de kas listesiyle değil, sinirin yolunu bilmekle çözülür.
Bu durakların çizimle ve hafıza teknikleriyle nasıl anlatıldığını görmek için ücretsiz demo videolarına göz atabilirsiniz.